Bel fıtığı

Bel fıtığı, bel bölgesi omurları arasında yer alan disk adlı yapının sinirlerin ve omuriliğin geçtiği kanala doğru yer değiştirmesi sonucu çıkan ağrılı durumların tümüne verilen tanımlamadır. Lomber disk hastalığı fizik tedavi ve rehabilitasyon, nöroşirurji ve algoloji bölümlerinin çalışma sahası içinde yer almaktadır.

Bel fıtığı
Uzmanlık Beyin ve sinir cerrahisi 

Belde yer alan vücudun temel iskelet yapısını (omurga - columna vertebralis) oluşturan omur denen kemik yapıların (vertebra) arasında destek görevi yapan, hareketlerde sürtünmeyi en aza indiren diskal yapı zamanla dejenere olabileceği gibi, ters hareket, ağır kaldırma ve benzeri nedenlerle yerinden oynayabilir. Her iki omur arasından çıkarak özellikle bacaklara doğru ilerleyen sinirler bu diskal yapının yer değiştirmesi nedeni ile baskı altında kalabilirler. Sonuç olarak bacaklarda ağrı, uyuşma, kuvvetsizlik gibi problemler oluşabilir. İleri evre hastalıkta ani idrar kaçırma problemleri dahi oluşabilir.

Tanı ve tedavide esas olan klinik muayenedir. Klinik muayene bulgularının desteklenmesi ve ayırıcı tanı için MR görüntüleme en önemli tanı aracıdır. Bacakta ve ayakta güç kaybı gelişen vakalarda hastalığın gidişatını değerlendirmede EMG yardımcı olur.

Patofizyoloji

Vertebra arasındaki diskler (İntervertebral diskler) zamanla değişikliklere uğrayabilir. Bu süreçte yıpranma ve yarıklanmalar meydana gelmeye başlar. Bel fıtığındaki bel ağrısının sebebi bu değişikliklerdir. Daha sonra disk kapsülünde (anulus fibrosus) meydana gelen yırtılmalar sonrasında disk üzerindeki yüklenmelere bağlı disk içeriği yani nucleus pulposus bu fıtıklaşarak çıktığı taraftaki sinir köküne bası uygulamaya başlar. Bunun sonucunda radiküler ağrı olarak isimlendirilen ve belden bacağa yayılan ağrı meydana gelir. Fıtığın oluştuğu omurga seviyesine bağlı ağrının yayılımı farklılık gösterebilir. Sadece kalça ile sınırlı kalabileceği gibi ayak parmaklarına kadar yayılan ağrılar meydana gelebilir. Ayrıca bazı fıtıklar cauda equina sendromu’na ve düşük ayak (drop foot) olarak tanımlanan nörolojik

Disk hernisinin şematizasyonu ve MRG görüntüleri

kayıplara sebep olabilir. Bu iki durum acil cerrahi girişim gerektirir.

Karakteristik bulgular
  • Ağrılar sıklıkla bel bölgesinde başlar, günler veya haftalar sonra yavaşça veya bazen aniden bacağa veya kalçaya yayılan ağrılar başlar
  • Ağrı esnasında bacakları bükmek ağrıları azaltır.
  • Hastalar çoğunlukla fazla hareket etmekten kaçınırlar. Özellikle 10-20 dakika aralıklarla pozisyon değiştirecek şekilde hareketsiz yatmayı tercih ederler.
  • Öksürme, hapşırma, ıkınma gibi karın içi basıncı arttıracak manevraların sonrasında hastaların ortalama %87’sinde ağrı şiddetlenir[1]
  • İdrar şikayetleri: idrar problemleri hastaların %1-%18 arasında görülür.[2] En sık şeklide idrar yapmada güçlüktür.

Bacağa yayılan ağrı aynı zamanda siyatik ağrı olarak da isimlendirilir ve bel fıtıkları için tipik bir bulgudur.[3]

Fiziksel bulgular

Yapılan bazı çalışmalarda radiküler ağrı ile beyin cerrahisi kliniklerine baş vuran hastaların %28’inde kuvvet kaybı (motor kayıp), %45’inde duyu kaybı ve %51’inde refleks değişiklikleri tespit edilmiştir.[4]

Sinir kökü basısını düşündürecek bulgular aşağıdaki gibidir

  1. Radikülopati semptom ve bulguları
    • Ayağa yayılan ağrı
    • Motor kayıp
    • Dermatomal duyu kaybı
    • refleks değişiklikleri
  2. Sinir germe testinin pozitif olması (örn: laseque işareti)
  3. Siyatik çentik üzerinde hassasiyet

Germe testleri
  1. Lasegue işareti: Diğer adıyla düz bacak germe testi. Hasta sırt üstü yatarken ağrıyan taraftaki bacağın bükülmeden düz bir şekilde yukarı kaldırıldığında, aynı ve/veya karşı bacakta ağrı, uyuşma, bel ağrısı ortaya çıkma durumudur. 60° ve altında pozitif olması anlamlıdır. Alt lomber omurga fıtıklarında pozitif olma ihtimali daha yüksektir.[1]
  2. Cram testi: Hasta sırt üstü yatar pozisyondayken ağrıyan taraftaki bacak dizden bükülerek karna doğru çekilir. Daha sonra bacak yukarı doğru açılmaya çalışılır. Ağrının şiddetlenmesi durumunda test pozitif kabul edilir. Düz bacak germe testi ile benzer mekanizmaya sahiptir.
  3. Çapraz bacak germe testi: Ağrı olmayan taraftaki bacak kaldırıldığında belin karşı tarafında ağrı oluşuyorsa test pozitif kabul edilir. Bel fıtığı için daha spesifik bulgu olsa da daha az sensitiftir. Genellikle orta hat büyük fıtıklarda izlenir.[5]
  4. Femoral germe testi[6]: Hasta yüz üstü yatar pozisyondayken hekim elini diz arkasındaki çukura koyar. Dizler bükülür ve yukarı kaldırılır. Uyluğun ön yüzünde ağrı veya yanma olması durumunda test pozitif kabul edilir. Daha çok lomber omurganın üst seviyedeki fıtıklarında izlenir.

Bel fıtığı sendromları
Bel Fıtığı Sendromları
Sendrom Fıtığın seviyesi
L3-4 L4-5 L5-S1
Etkilenen Sinir Kökü L4 L5 S1
Fıtıklar içerisindeki oran (%) %3-10 (ortalama %5) %40-45 %45-50
Etkilenen refleks Patella refleksi Medial hemstring kasları Aşil refleksi
Motor kayıp Quadriceps femoris kası Tibialis anterior kası Gastrocnemius kası
Duyu kaybı İç malleol ve ayak iç kısmı Baş parmak ve ayak sırtı Dış malleol ve ayağın dış kısmı
Ağrının yayılımı Uyluğun ön yüzü Ayağın arka kısımları Ayağın arka kısmı ve ayak bileği bölgesi

Konzervatif (cerrahi dışı) tedavi

Konservatif tedavi diğer adıyla cerrahi dışı yöntemler veya medikal tedavi olarak da isimlendirilebilir. Acil cerrahi gerekliliği olan durumların dışında cerrahi öncesinde denenebilir. Medikal tedaviden tatmin edici sonuç alınamayan veya ilerleyici nörolojik kayıp meydana gelen durumlarda hasta cerrahiye yönlendirilmelidir.

Medikal tedaviler başlıklar altında incelenecek olursa:
  1. Aktivite kısıtlaması: Aktivite kısıtlanması ile ilgili tam tıbbi deliller olmamakla birlikte hastalara aktivite kısıtlaması ile ilgili öneriler yapılmaktadır. Bunlar
    • Yatak istirahati (en fazla 2-3 gün): Uzun süreli yatak istirhatleri kas kaybına sebep olabileceği için önerilmemektedir. Yatarak veya yarı oturur pozisyonda uyumak disk üzerindeki basıncı ve buna bağlı sinir kökü basısını azaltacağı için ağrının kontrolünü sağlayabilir.[7]
    • Aktivite düzenlemesi: Amaç günlük temel aktivitelere devam etmeyi sağlamak için tolere edilebilir düzeyde ağrı ile yaşantıya devam etmek. Bu dönemde hastaya ağır kaldırmak gibi ağrıyı arttıracak işlerden ve hareketlerden uzak durması önerilir.
    • Egzersiz (Fizik tedavinin bir parçası olarak uygulanabilir): İlk ayda düşük aerobik düzeyde egzersizler ağrı kontrolü için faydalı olabilir. Bel bölgesine minimal stres bindirecek yürüme, bisiklet veya yüzme gibi egzersizler yapılabilir. Karın ve bel kaslarını kuvvetlendirecek egzersizler omurga desteğini arttıracağı için ileri dönem ağrı kontrolünde faydalı olabilir fakat ilk 2 hafta yapılması önerilmez. Ağrıları şiddetlendirebilir.
  2. Ağrı kesiciler[8]
  3. Kas gevşeticiler
  4. Eğitim (Fizik tedavinin bir parçası olarak olarak da uygulanabilir).
  5. Manuel tedavi (Fİzik tedavinin bir parçası olarak uygulanabilir).
  6. Epidural enjeksiyonlar
  7. Fizik tedavi

Cerrahi endikasyon

Cerrahi endikasyon hastanın radyolojik incelemeleri, muayene bulguları ve şikayetler arasındaki ilişki sağlandığında ve aşağıdaki koşullar sağlanıyorsa konabilir:

  1. 5-8 haftalık medikal tedaviye rağmen ağrı kontrolü sağlanamazsa: Akut bel fıtığı şikayetleri ile başvuran hastaların yaklaşık %85’i 6 haftalık medikal tedaviden fayda görür.[9]
  2. ACİL CERRAHİ: şikayetlerin süresine bakılmaksızın;
    • cauda equina sendromu mevcutsa
    • İlerleyici motor kayıp (düşük ayak)
    • Süreden bağımsız olarak narkotik ağrı kesicilere rağmen ağrı kontrolünün sağlanamadığı durumlar.
  3. Medikal tedavi ile zaman kaybetmek istemeyen hastalar

Cauda equina sendromu

Lomber spinal kanal içerisinde birden çok lomber ve sakral sinirlerin etkilendiği durumdur. Cauda equina sinir liflerinin bası altında kaldığı durumlarda prtaya çıkar.

Cauda equina sendromu bulguları

  1. Sfinkter rahatsızlıkları
    • Üriner retansiyon: en çok izlenen ve tanısal bulgu. Duyarlılığı %90 civarındadır.[10][11]
    • Idrar veya gayta kaçırma.[12]
    • Anal sfinkter tonusunun azalması veya kaybolması
  2. Eğer tarzında anestezi: cauda equina sendromunda izlenen en sık duyu kaybı şeklidir. Anüs, dış genital organlari perine, kalça bölgesinde his kaybıyla ortaya çıkar. Duyarlılığı %75 civarındadır. Tam perineal duyu kaybı ortaya çıkarsa bu hastalarda kalıcı mesane paralizisi gelişme ihtimali yüksektir.[13]
  3. Belirgin kuvvet kaybı: Birden çok sinir köküne ait kaslarda kuvvet kayıpları ortaya çıkar. Tedavi edilmezse alt ekstremitelerde tam kuvvet kaybına ilerleyebilir (parapleji)
  4. Bel ağrısı ve siyatalji (siyatik ağrı sıklıkla iki taraflıdır, tek taraflı olabileceği gibi olmayabilir de. İki taraflı olduğunda veya siyatalji izlenmiyorsa prognoz daha kötüdür)[11]
  5. İki taraflı aşil reflekslerinin alınamaması.[14]
  6. Cinsel fonksiyon kaybı (geç dönemlerde fark edilir)

Bel fıtığına bağlı cauda equina sendromu, sıklıkla orta hat disk hernilerinde, en sık L4-5 disk seviyelerinde izlenir. Prevalansı bel ağrısı olan hastalar arasında 0,0004’tür.[3] Bel fıtığı cerrahisi olan hastaların ise %1-2’sinde izlenir.[3]

Cerrahi seçenekler
  1. trans-kanal yaklaşımlar
    • Standart açık lomber laminektomi ve diskektomi: Siyatik ağrı nedeniyle opere edilen hastaların %65-68’inde takip eden bir yılda siyatik ağrısı şikayeti izlenmiyor. Bu oran cerrahi dışı (medikal tedavi) ile takip edilen hastalarda %36’ya düşmekte.[15]
    • Mikrodiskektomi: Standar cerrahi yaklaşıma benzer. Cerrahi kesi ve cerrahi alan daha küçüktür. Kısa hastanede kalma süresi, daha iyi kozmetik sonuçlar, daha az kan kaybı gibi avantajları vardır.
    • Sekestrektomi: Disk aralığına girilmeden sadece fıtıklaşan parçanın (sekestre fragman) çıkarılması.
  2. Disk içi girişimler: Yıllar içerisinde ciltten küçük kesilerle disk içeriğine girilerek yapılan farklı işlemler tanımlanmıştır. Bunların bir kısmı zamanla terk edilmiştir. Kullanuılan yöntemler:
    • Kemonükleoliz: Disk aralığına chymopapin isimli bir kimyasal enjekte edilerek disk içeriğinin yıkılmasını sağlayan bir yöntemdir (artık kullanılmamaktadır)
    • Perkütan lomber diskektomi: Perkütan yöntemlerle disk içeriği boşaltılır
    • Intradiskal (disk içi) endothermal therapy (IDET veya IDTA)
    • Lazer diskektomi

Cerrahi riskler

Büyük serilerdeki ölüm oranları:[16][17] 10.000 cerrahi işlemde 6 (% 0,006). Ölen vakaların çoğunluğunda ölüm sebebi septisemi, miyokard enfarktüsü, pulmoner emboli’dir.

sık komplikasyonlar
  1. Enfeksiyon
    • Yüzeyel yara enfeksiyonu: %0.9-5[18] (risk ileri yaş, uzun dönemli steroid kullanımı, obezite, Diyabetes mellitus) gibi durumlarda artmaktadır). En sık sebep S. aureus’dur.
    • Derin enfeksiyon: %1’den azdır.
  2. Motor kaybın artması: %1-8 arasında olup çoğunluğu geçicidir
  3. Durotomy: Omurilik zarı olan duranın yırtılmasıdır. Görülme oranı %0.3-13 arasındadır.
    • CSF (beyin omurilik sıvısı) fistülü: Cerrahi onarım gerektiren CSF fistülü oranı 10/10000’dir.[16]
    • Pseudomeningosel: %0.7-2
  4. Tekrarlayan bel fıtığı (aynı seviye veya karşı taraf): %4 (10 yıllık takiplerde).[19]
  5. Post-operatif üriner retansiyon: Çoğunlukla geçicidir, fakat taburculuk sürelerini uzatabilir.

Nadir görülen komplikasyonlar
  1. Nöral yapılara direk hasar verilmesi
  2. Vertebranın önündeki yapılara zarar verilmesi: Anteriyor longitudinal ligaman yaralanması sonrası ortaya çıkma ihtimali artar.
    • Büyük damar yaralanmaları.[20] Ölümcül kanamalar meydana gelebilir. Aort, iliyak arter, vena kava yaralanmalarından oluşur
    • Üreter
    • Mesane
    • Sempatik zincir
  3. Yanlış taraf cerrahis: Lomber disk hernisi cerrahisi yapılan 10.000 vakanın 4.5’unda izlenir.[21]
  4. Nadir enfeksiyonlar:
    • Menenjit
    • Derin enfeksiyonlar
      • Diskit (%0,5)
      • Spinal epidural abse (%0,67)
  5. Cauda equina sendromu
  6. Cerrahi sonrası görme kaybı.[22]
  7. Pozisyona bağlı komplikasyonlar: Ulnar, peroneal nöropatiler. Anterior tibial kompartman sendromu. Göze basıya bağlı korneal abrazyonlar
  8. Cerrahi sonrası araknoidit
  9. Derin ven trombozu ve/veya tromboflebit
  10. Kompleks bölgesel ağrı sendromu
  11. Çok nadir: Ogilvie sendromu. Cerrahi sonrası kolon’un yalancı obstruksiyonu

Çocukluk çağında disk hernileri

Bel fıtığı sebebiyle opere edilen hastaların %1’inden azını 10-20 yaş arası hastalar oluşturmaktadır. Mayo Clinic’e ait bir çalışmada bu oran 17 yaş altı vakalarda %0,4 olarak bulunmuştur.[23] Bu hastalarda nörolojik bulgular çok azdır. Düz bacak germe testi çoğunlukla pozitiftir.[24]

Tekrarlayan disk hernileri

Genel bilgi

Literatürde tekrar oranları %3-19 arasındadır. Yüksek tekrar olan çalışmalarda hastaların post-op takiplerinin daha uzun olduğu izlenmektedir.[25] 10 yıllık takiplerde ortalama tekrar oranı %4 civarındadır, bu vakaların 1/3’ünde tekrar genellikle birinci yılda ortaya çıkmaktadır.[19]

tedavi

Tedavi yaklaşımı ilk opere olmamış hastalar ile aynıdır. İlerleyici nörolojik kayıp yoksa medikal ilk aşamada cerrahi dışı tedaviler tercih edilmelidir. Medikal tedavi ile düzelmeyen ağrı, ilerleyici kuvvet kaybı veya cauda equina sendromu varsa cerrahi yapılmalıdır.

Cerrahi tedavi

Optimal bir cerrahi için fikir birliği yoktur. Uygulama kaynaklarında öneri Lomber füzyon cerrahisidir.

Kaynakça
  1. Lewis, Lewis (1 Temmuz 1987). "Long-term prospective study of lumbosacral discectomy". Journal of Neurosurgery. 67 (1). ss. 49-53. doi:10.3171/jns.1987.67.1.0049.
  2. Neuromuscular Dysfunction of the Lower Urinary Tract and Its Treatment (2002 bas.). Philadelphia: W.B. Saunders. ss. 953-1006. Yazar |ad1= eksik |soyadı1= (yardım)
  3. Deyo, Deyo (12 Ağustos 1992). "What Can the History and Physical Examination Tell Us About Low Back Pain?". JAMA: The Journal of the American Medical Association. 268 (6). s. 760. doi:doi:10.1001/jama.1992.03490060092030 |doi= değerini kontrol edin (yardım).
  4. Blaauw, Blaauw (1 Kasım 1988). "Changes in radicular function following low-back surgery". Journal of Neurosurgery. 69 (5). ss. 649-652. doi:10.3171/jns.1988.69.5.0649.
  5. The Spine (1992 bas.). Philadelphia. Yazar |ad1= eksik |soyadı1= (yardım)
  6. Estridge, Estridge (1 Aralık 1982). "The femoral stretching test: A valuable sign in diagnosing upper lumbar disc herniations". Journal of Neurosurgery. 57 (6). ss. 813-817. doi:10.3171/jns.1982.57.6.0813.
  7. Nachemson, Nachemson (Haziran 1992). "Newest knowledge of low back pain. A critical look". Clinical orthopaedics and related research, 279. ss. 8-20. PMID 1534725.
  8. Hancock, Hancock (Kasım 2007). "Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial". The Lancet. 370 (9599). ss. 1638-1643. doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61686-9 |doi= değerini kontrol edin (yardım).
  9. Fager, Fager (Ekim 1994). "Observations on spontaneous recovery from intervertebral disc herniation". Surgical Neurology. 42 (4). ss. 282-286. doi:https://doi.org/10.1016/0090-3019(94)90393-x |doi= değerini kontrol edin (yardım).
  10. Kostuik, Kostuik (Mart 1986). "Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation". The Journal of bone and joint surgery. American volume. 68 (3). ss. 386-91. PMID 2936744.
  11. O'Laoire, O'Laoire (6 Haziran 1981). "Prognosis for sphincter recovery after operation for cauda equina compression owing to lumbar disc prolapse". British medical journal (Clinical research ed.). 282 (6279). ss. 1852-4. doi:10.1136/bmj.282.6279.1852. PMID 6786651.
  12. Shapiro, Shapiro (Mayıs 1993). "Cauda Equina Syndrome Secondary to Lumbar Disc Herniation". Neurosurgery. 32 (5). ss. 743-747. doi:https://doi.org/10.1227/00006123-199305000-00007 |doi= değerini kontrol edin (yardım).
  13. SCOTT, SCOTT (Mayıs 1965). "BLADDER PARALYSIS IN CAUDA EQUINA LESIONS FROM DISC PROLAPSE". The Journal of bone and joint surgery. British volume. Cilt 47. ss. 224-35. PMID 14302723.
  14. Tay, Tay (Şubat 1979). "Midline prolapse of a lumbar intervertebral disc with compression of the cauda equina". The Journal of bone and joint surgery. British volume. 61 (1). ss. 43-6. PMID 154521.
  15. Hoffman, Hoffman (1 Eylül 1993). "Surgery for herniated lumbar discs". Journal of General Internal Medicine (İngilizce). 8 (9). ss. 487-496. doi:10.1007/BF02600110. ISSN 1525-1497. 11 Haziran 2018 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 10 Nisan 2020.
  16. Ramirez, Ramirez (Ağustos 1989). "Complications and Demographic Characteristics of Patients Undergoing Lumbar Discectomy in Community Hospitals". Neurosurgery. 25 (2). ss. 226-231. doi:https://doi.org/10.1227/00006123-198908000-00012 |doi= değerini kontrol edin (yardım).
  17. Deyo, Deyo (Nisan 1992). "Morbidity and mortality in association with operations on the lumbar spine. The influence of age, diagnosis, and procedure". The Journal of bone and joint surgery. American volume. 74 (4). ss. 536-43. PMID 1583048.
  18. 50 studies every spine surgeon should know. ISBN 1498768326, 9781498768320 |isbn= değerini kontrol edin: invalid character (yardım).
  19. Davis, Davis (Mart 1994). "A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs". Journal of Neurosurgery. ss. 415-421. doi:https://doi.org/10.3171/jns.1994.80.3.0415 |doi= değerini kontrol edin (yardım).
  20. Nam, Nam (Eylül 2009). "Endovascular treatment for common iliac artery injury complicating lumbar disc surgery : limited usefulness of temporary balloon occlusion". Journal of Korean Neurosurgical Society. 46 (3). ss. 261-4. doi:10.3340/jkns.2009.46.3.261. PMID 19844629.
  21. Jhawar, Jhawar (Kasım 2007). "Wrong-sided and wrong-level neurosurgery: a national survey". Journal of Neurosurgery: Spine. 7 (5). ss. 467-472. doi:https://doi.org/10.3171/SPI-07/11/467 |doi= değerini kontrol edin (yardım).
  22. Lee, Lee (1 Ekim 2006). "The American Society of Anesthesiologists Postoperative Visual Loss RegistryAnalysis of 93 Spine Surgery Cases with Postoperative Visual Loss". Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists (İngilizce). 105 (4). ss. 652-659. ISSN 0003-3022.
  23. Ebersold, Ebersold (Kasım 1987). "Results of lumbar discectomy in the pediatric patient". Journal of Neurosurgery. 67 (5). ss. 643-647. doi:https://doi.org/10.3171/jns.1987.67.5.0643 |doi= değerini kontrol edin (yardım).
  24. EPSTEIN, EPSTEIN (Mayıs 1984). "Lumbar Intervenebral Disk Herniation in Teenage Children: Recognition and Management of Associated Anomalies". Spine. 9 (4). ss. 427-432. doi:https://doi.org/10.1097/00007632-198405000-00019 |doi= değerini kontrol edin (yardım).
  25. Herron, Herron (Nisan 1994). "Recurrent Lumbar Disc Herniation". Journal of Spinal Disorders. 7 (2). ss. 161-166. doi:https://doi.org/10.1097/00002517-199407020-00010 |doi= değerini kontrol edin (yardım).
Sınıflandırma
Dış kaynaklar
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.