Tümör

Tümör (ur; neoplasm; tumor) tanımı önceleri vücuttaki herhangi bir şişlik ya da kitle için kullanılırdı (yangıda, ödem ve şişlik nedeniyle oluşan doku büyümesi için bile “tumor” nitelemesi yapılmıştı). Sonraları hücrelerin kuralsız ve sınırsız çoğalmaları nedeniyle oluşan kitleler için kullanılmaya başlandı. Yaşamın herhangi bir döneminde organizmanın bir bölümündeki hücre­ler biyolojik niteliklerini düzenleyici kurallara uyum göstermez ve sınırsız ola­rak çoğalabilir (otonomi). Bu nitelikleri içeren bir kitleye tümör ya da neoplazm (neoplasm; yeni gelişen kitle) adı verilir. Tümör kitleleri vücudun kendi hücrele­rinden yapılıdır.[1][2][3]

Tümörle ilgili en eski bulgular tarih öncesi (prehistorik) ve erken historik çağlardaki insan kemiklerinden elde edilen paleopatoloji verilerine dayanmaktadır. Kötü huylu (malign) tümörlerle ilgili tanımlamalar ise M.Ö. 1500 yılına dek uzanır. Hippocrates bu tür oluşumları karkinoma olarak adlandırmıştı.[1]

Çağdaş istatistiklere göre kanserler gelişmiş ülkelerdeki ölüm nedenleri arasında 2. sırada yer alır (ilk sırada kalp-damar hastalıkları vardır); geri bırakılmış ülkelerde ise 3. sıradadır.[1]

Selim tümörler ve Kanserler

Kitle yapan oluşumların tümör olup olmadıkları alınan örneklerin histopatolojik incelemesi ile anlaşılır. Tümör olarak tanı konulan oluşumlar nedenlerine, kaynaklarına ya da taklit ettikleri hücrelere, davranışlarına, organizmaya etkilerine, tedaviye yanıtlarına, vb faktörlere göre sınıflandırılırlar. Kaynaklarına ya da taklit ettikleri dokulara göre yapılan sınıflandırmalarda tümör hücrelerinin benzeme çabaları (olgulaşmaları; diferansiyasyonu) çok önemlidir. Tümörler bu ilkeye göre 2 temel gruba ayrılırlar; epitelyal tümörler ve non-epitelyal tümörler.  Non-epitelyal tümörler grubu mezenkimal tümörler, hematopoietik sistem tümörleri, kemik tümörleri gibi epitel dokusu dışında kalan tüm dokuların neoplazmlarını kapsar.[1][2][3][4]

Tümörlerin davranışlarına göre gruplandırılmaları pratikte çokça kullanılan bir sınıflandırma yöntemidir; tedavi yöntemleri davranışlarına göre değişir. Tümörleri davranışlarına göre ilk kez gruplandıran Hippocrates’tır. Ona göre tümörler;

(a) Zararsız, (b) Tehlikeli/Öldürücü olarak ikiye ayrılmaktaydı.

Bugün de klinik gidişlerine ve patolojik niteliklerine göre tümörler ikiye ayrılır:

1. Selim (benign) tümörler: iyi huylu urlar,
   

   Karaciğeri kesitindeki metastaz yapmış mide kanseri (açık renkli kısımlar).
2. Habis (malign) tümörler: kanserler.

Selim tümörler (iyi huylu tümörler; benign tümörler)

Yavaş büyüyen ve bazıları uzun süre aynı büyüklükte kalan oluşumlardır. Çoğunda tümörü saran bir kapsül vardır. Tümör büyürken kapsülle birlikte çevresin­deki dokuları iter. Çevre dokuların ve damarların içine girmez ancak sıkıştırarak basınç atrofisine yol açabilir (ekspansif bü­yüme). Selim tümörler başka organlara yayılmazlar (metastaz yapmazlar). Çoğunluğu zararsızdır. Bir bölümü bulunduğu yer nedeniyle (beyin) ya da hormon salgılayarak (adrenal gland) tehlikeli olabilir. Mikroskopla incelendiğinde, tümör hücreleri normal hücrelere benzerler (iyi diferansiye olmuşlardır). Mitoz­lar ya az sayıdadır ya da saptanmaz (1.000 hücreden bir tanesinde veya daha azında). Selim tümörlerde DNA yapısı genellikle düzenlidir. Bu tip tümörlerin çok azı sonradan kanserleşebilir.[1][2][3][4]

Kanserler (habis tümörler, malign tümörler)

Kanserlere, genellikle sürekli ve hızlı büyürler.  Kapsülleri yoktur, büyürken sınır tanımazlar, çevresindeki dokuların ve damarların içine girerler (invazyon, infiltratif büyüme). Sıklıkla başka organlara da yayılırlar (metastaz) yaparlar. Tedavi edilmeyen ya da tedavisi gecikmiş kanserler öldürücüdür. Mikroskopla yapılan incelemelerde, normal hücrelere daha az benzerler ya da hiç benzemezler. Bazı olgularda taklit çabasının başarılı olmaması nedeniyle kanserin kökeni ya da taklit ettiği hücrelerin kaynağı anlaşılamaz. Mitozlar sık olabilir (1.000 hücreden 20 tanesinde veya daha fazlasında). Kanserlerde DNA yapısı genellikle yoğunlaşma içerir; yoğun DNA hücre çekirdeklerinin koyu renge boyanmasına neden olur. Sitogenetik incelemelerde çok sayıda gen anomalileri saptanır.[1][2][3][4]

Tümörlerin adlandırılması ve Kökeni

Tümörlerin adlandırılmasında belirli kurallar olmakla birlikte kuraldışı olanlar da vardır. Selim tümörler adlandırılırken genellikle tümörün temsil ettiği hücre ve dokunun adına -OMA takısı eklenir (Türkçede -OM takısı da kullanılabilmektedir). Kanserlerde, tümörün temel kökenine göre eklenen bir betimleme vardır: bu betimleme “epitel kaynaklı kanserlerde “karsinom (carcinoma, kısaca ca)”, epitel kökenli olmayan hücrelerden kökenli kanserlerde sarkom (sarcoma, kısaca sa) olarak etiketlenirler.[1][2][3][4]

Tümörlerin kökeni

Selim ya da habis tüm tümörlerin (kanser) kökenini aldıkları ya da taklit etmeye çabaladıkları bir ya da birkaç hücre türü vardır. Tümörler benzedikleri hücrelerin adlarıyla etiketlenirler.

Tümörlerin bir bölümü embriyonal dönemde ve fetüsün olgunlaşmasında önemli görevleri olan hücrelerden (totipotent hücreler ve pluripotent hücreler) kökenlidir. Totipotent hücreler özellikle gonadlardaki (ovaryum, testis) germ hücreleridir. Choristoma ve Hamartoma, totipotent hücrelerden kökenli oluşumlardır. Pluripotent hücreler doğumdan sonraki ilk yıllarda giderek kaybolurlar. Bu nedenle pluripotent hücre tümörlerinin çoğu çocukluk dönemi tümörleridir; genellikle kanser davranışı gösterirler. Örnekler; Wilms tümörü ya da Nefroblastoma (böbrek kanseri), ilkel sinir hücreleri nöroblastoma (böbreküstü bezi kanseri), ilkel nöroektodermal hücre kanseri medulloblastoma (beyin kanseri).[1][2][3][4]

Olgunlaşmış (diferansiye) hücrelerden kökenli tümörler iki ana grupta incelenir:[1][2][3][4]

Epitel timörleri (epitelyal tümörler): Olgunlaşmış (diferansiye) epitel hücrelerinden kökenli tümörlerdir. Salgı üretme işlevi olan epitel hücrelerinin selim tümörlerine “adenoma”, örtücü epitelden kökenli olanlara “papilloma” adı verilir. Skuamöz epitelden kökenli olan selim tümörlere “skuamöz papillom” ya da yalnızca “papilloma”, salgı bezlerinin kanallarını döşeyenlere “intraduktal papilloma”, mesane epitelinden kökenli olanlara “transisyonel hücreli papilloma” denir. Salgı yapan bezlerin papilloma benzer görünümdeki selim tümörleri "polip" olarak adlandırılır (bağırsak polipi, burun polipi).

Epitelden kökenli kanserlere “karsinom” nitelemesi yapılır. En önemli karsinomlar skuamöz  epitelden kökenli “skuamöz hücreli karsinom” ve salgı üreten epitelden kökenli “adenokarsinom” türleridir. Karsinomların tanımlanmalarında hücresel ve yapısal nitelikleri yansıtan takılar kullanılabilir; örneğin, parmaksı çıkıntılar yapanlara papiller adenokarsinom, yoğun fibrozis içerenlere skiröz karsinom, gibi. Karsinomlar yaşa ve cinsiyete göre farklı özellikler gös­terir. Bazı karsinomlar erkeklere (prostat) bazıları ise kadınlara (meme) özgüdür. Çocuklarda karsinom olağanüstü enderdir. Karsinomlar öncelikle bölgesel lenf düğümlerine metastaz yaparlar. Uzak organ metastazları daha sonra görülür.[1][2][3][4]

Epitel türü	Kaynak	Selim tümör	Kanser
Örtücü epitel	Skuamöz epitel (deri; skuamöz hücreler) Skuamöz epitel (deri; bazal hücreler)	Papilloma Verruca vulgaris (siğil) Seboreik keratoz	Skuamöz hücreli karsinom Bazal hücreli karsinom
Döşeyici epitel	Skuamöz epitel (özofagus, ağız boşluğu, vagina)	Papilloma	Skuamöz hücreli karsinom
Döşeyici epitel	Ürotelyum (mesane)	Papilloma	Değişici epitel karsinomu
Döşeyici sekretuvar epitel	Sindirim kanalı	Adenomatöz polip Villöz adenoma	Adenokarsinom Adenokarsinom
Salgı üreten epitel	Ekzokrin bezler Endokrin bezler Karaciğer	Polip; Adenom Adenoma Adenoma	Adenokarsinom Adenokarsinom Hepatosellüler karsinom
Salgı kanalları epiteli	Tükürük bezleri duktusları Safra kanalları Meme duktusları	Adenoma Adenoma İntraduktal papilloma	Adenoid kistik karsinom Kolanjiokarsinom Duktal karsinom

Epitel-dışı dokuların tümörleri: Epitelyal doku elemanları dışında kalan tüm dokuların taklit edildiği tümörler anlaşılır. Çoğu mezenkimal doku niteliği taşır; iyi huylu mezenkimal tümörlerin adlandırılmasında genel kurallara uyularak tümörün kökeni olan hücre ya da doku adının arkasına “–oma” takısı eklenir (örnek; kıkırdak dokusu tümörü için kondroma). Habis mezenkimal tümörlerin adlandırılmasında “-sarcoma” takısı kullanılır (kondrosarkoma). Epitelyal doku elemanları dışında kalan tüm dokuların tümörleri yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir­. Habis olanları (sarkomlar) öncelikle uzak organ metastazları yaparlar. Bu özelliği nedeniyle hastalığın gidişi karsinoma oranla daha hızlı olabilmektedir.[1][2][3][4]

Epitel-dışı hücre türü	Kaynak	Benign tümör	Malign tümör
Fibrosit/Fibroblast Histiosit	Bağ dokusu Bağ dokusu	Fibroma Histiositoma	Fibrosarkoma Malign histiositozis
Kondroblast/Kondrosit	Kıkırdak	Kondroma Benign kondroblastoma	Kondrosarkoma
Osteosit/Osteoblast	Kemik	Osteoma Benign osteoblastoma	Osteosarkoma
Schwann hücresi	Periferik sinir kılıfı	Schwannoma	Malign schwannoma
Liposit	Yağ dokusu	Lipoma	Liposarkoma
Endotel hücreleri	Damar	Hemangioma Lenfangioma	Angiosarkoma, Kaposi sakomu Lenfangisarkoma
Mezotel hücreleri	Plevra, periton, vd	Mezotelyoma	Malign mezotelyoma
Düz kas hücreleri Çizgili kas hücreleri	Düz kas dokusu İskelet kasları	Leiomyoma Rabdomyoma	Leiomyosarkoma Rabdomyosarkoma
Glial hürceler	Beyin	Glioma (Grade I)	Glioma (Grade II, III) Glioblastoma multiforme
Meningeal hücreler	Meningeal dokular	Meningioma	Malign meningioma
Hematopoietik hücreler	Kemik iliği	Yok	Eritroblastik lösemi Myeloid lösemi Monositik lösemi
Lenfosit; Lenfoblast	Lenfoid doku	Yok	Malign lenfoma Lenfositik lösemi Multipl myeloma

Tümörlerin adlandırılmasındaki ayrıcalık kuralları [1][2][3][4]

• Bazen “-oma” takısı olayın yalnız tümör olduğunu anlatır. Selim ya da habis olduğunun ayrıca belirtilmesi gerekir. Örneğin; plevra, periton ve perikard gibi seröz zarları yapan mezotel hücrelerinin tümörü: Selim mezotelyoma, Habis mezotelyoma (mesothelioma).
• Bazı malign tümörlerde yalnızca “-oma” takısı bulunabilir. Örnekler: Lenfoma, melanoma. Bu sakıncanın ortadan kaldırılması için “malign” nitelemesi yaygın olarak kullanılmaktadır; malign lenfoma, malign melanoma.
• Bir hücre adına “-blastoma” takısı eklendiğinde genellikle o tümörün habis olduğu anlaşılır. Örnekler: Çocukluk çağında göz içindeki retinoblastoma, adrenal gland (böbreküstü bezi) medullasındaki nöroblastoma, serebellumdaki medulloblastoma ve genellikle eriş­kinlerde görülen, kaynağını en fazla deriden ve göz içinden alan melanoblastoma (melanom).
• Kuraldışı örnekler de vardır; bu örneklerde tümör -blastoma takısı aldıığı halde iyi huyludur. Örnekler: Serebellumda görülen angioblastoma (Lindau kisti), osteoblastoma (kemik) ve kondroblastoma (kıkırdak) selim tümör­lerdir.
• Lösemi türleri, klinik gelişme hızlarına göre yangı gibi betimlenir; akut lenfoblastik lösemi, kronik lenfositik lösemi, vb.
• Tümörlerin bir bölümü birden fazla bileşenden oluşur; bunlara “karma (mikst) tümörler” adı verilir. Tümör elemanlarından biri selim, öteki habis olabilir. Örnek: Ameloblastik sarkom (bu tümörde “ameloblastik” biçiminde nitelenen epitelyal eleman selim, sarkom ise nitelenen eleman mezenkimal kökenlidir.
• Bazı tümörlere, o tümörü bulan ya da üzerinde önemli araştırmalar yapan bilim adamının adı da verilmektedir. Örnekler:

Tümör	Kaynak	Yerleşim
Ewing sarkomu	İlkel nöroepitelyal hücreler	Kemik
Hodgkin lenfoması	İlkel lenfoid hücreler	Lenf sistemi
Brenner tümörü	Ovaryumu kuşatan “celomic” epitel	Yumurtalık (ovaryum)
Burkitt lenfoması	B lenfositler	Karın-içi ve çene kemiği
Kaposi sarkomu	Damar endoteli	Deri, mukoza, iç organlar
Krukenberg tümörü	Mide karsinomundan implantasyon	Yumurtalık (ovaryum)
Pindborg tümörü	Odontogen epitel	Çene kemiği
Wilms tümörü (nefroblastoma)	İlkel böbrek hücreleri	Böbrek
Grawitz tümörü	Böbrek tubulus hücreleri	Böbrek
Hürthle hücreli tümör	Tiroid folikül hücreleri	Tiroid

Tümörlerde Sıklık

XIX. yüzyıla dek hijyen koşullarının bozukluğu ve hastalıklardan korun­ma ile tedavinin (antibiyotiklerin) bilinmemesi nedeniyle özellikle enfeksiyon hastalıkları ve bunların yaptıkları salgınlar ilk sıradaki ölüm nedenleriydi. XIX. yüzyıl ortalarında başlayarak günümüze dek enfeksiyon hastalıkları ve salgınlar konusundaki bilgilerimiz hızla arttı.  Aşılar ve korunma yöntemleri geliştirildi. Antimikrobiyal maddeler ve tedavi yolları açıldı. Ancak bu kez başka bir tehlike belirdi: yeni yaşam koşullarının zemin hazırladığı kalp ve damar hastalıklarını ön plana geçti, kanserler de ikinci sırayı aldı.[1][2][3][4]

• Günümüz yaşam koşulları kanser artışını şu şekilde etkileyebilir:
• Kanser en sık ileri yaşlarda görülür. Modern çağda insan yaşamı uzadığından kanser riski artmaktadır.
• Kanser konusundaki bilgilerimiz ve teknik olanaklarımız artmakta, kanser tanısı daha kolay ve kesin konabilmektedir.
• Bazı nedenlerle kanserler gerçekten artmıştır: Çevre kirliliği (asfalt yollar, otomobil­lerin egzoz gazları, termoelektrik santraller, vb), tütün tüketiminin artması, alkol, beslenme bozuklukları (obezite, fruktoz tüketimi, vd), tarım ilaçları, vb.

Tümör Oluşması (Karsinogenez; Carcinogenesis)

Karsinogenez kavramı normal bir hücrenin tümör hücresine dönüşmesi ve çoğalarak bir kitle oluşturması sürecini niteler. Tüm tümörlerin oluşumundaki temel ilke “bir dizi genetik farklılaşma”nın varlığıdır. Gen yapısındaki bozulmaların ve hasarların sonucunda normal hücrelerdeki biyolojik düzen (çoğalma, büyüme, yaşlanma, ölüm) bozulur.[1][2]

Kaynakça

1. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 9th edt., Elsevier Saunders, Philadelphia, 2015
2. Tahsinoğlu M, Çöloğlu AS, Erseven G. Dişhekimleri için Genel Patoloji, Altın Matbaacılık, İstanbul, 1981
3. Fletcher CDM. Diagnostic Histopathology of Tumors. 5th edition. Elsevier, Amsterdam, 2019
4. Goljan EF. Rapid Review Pathology. 5th edt., Elsevier, Philadelphia, 2019