Subdural kanama

Subdural kanama beyini çevreleyen beyin zarlarından dura mater ile araknoid zar arasında, sıklıkla travma sonrası ortaya çıkan kanamalardır. Kanamanın kaynağı genellikle subdural aralıkta bulunan köprü venlerinin yaralanmasıdır. Subdural kanamalar kitle etkisi yaratırlar ve beyin dokusuna baskı uygulayarak hasar meydana getirirler. Akut subdural kanamalar sıklıkla yaşamı tehdit eder. Kronik subdural kanamalar ise eğer doğru şekilde tedavi edilirse sonuçları oldukça iyidir.

Subdural kanama
Resimde siyah ok ile gösterilen alan, beynin sol, resmin sağ tarafında subdural kanamaya ait görünüm izlenmektedir. Kitle etkisine bağlı beynin orta hattın karşısına herniasyonu izlenmektedir.
Uzmanlık Beyin ve sinir cerrahisi 
Belirtiler Bai ağrısı, bulantı, kusma, bilinç bulanıklığı, nöbet, vücudun bir yarısında veya iki tarafında kuvvetsizlik

Belirti ve bulgular

Subdural kanamaya ait bulgular epidural hematomlara göre daha yavaş ortaya çıkar. Bunun sebebi olan toplar damarlardaki akımın daha yavaş olmasıdır.Subdural kanamalara ait bulgular dakikalar içerisinde ortaya çıkabileceği gibi 2 haftaya kadar da uzayabilir.[1][2] Kronik subdural kanama bulguları ise 4 ile 6 hafta arasında izlenebilir. Eğer kanama miktarı anlamı bir kitle etkisi yaratacak kadar fazlaysa kafa içi basıncı artışı bulguları ve beyin hasarına bağlı bulgular ortaya çıkar.[3] Subdural hematomun birçok semptomu vardır. Bunların biri veya birçoğu aynı hastada izlenebilir:

  • Bilinç kaybı
  • Ajitasyon
  • Nöbet
  • Ağrı
  • Uyuşukluk
  • Sersemlik
  • Dezoryantasyon
  • Uyku hali
  • Vücudun herhangi bir tarafında kas kuvvetsizliği
  • Bulantı ve kusma
  • iştah kaybı
  • Konuşamama veya konuşmada bozulma
  • Yürüme bozukluüu
  • Solunum şeklinin bozulması
  • Görme bozuklukları
  • Göz hareketlerinde bozukluk[4]

Sebepler

Subdural kanamalar sıklıkla kafatasının hızlı ivmesel hareketleri ve travması sonrasında subdural aralıkta bulunan köprü venlerinin (toplar damar) yırtımasıyla ortaya çıkar. Subdural kanamalar kafanın yüksek ivmeli dairesel ve/veya düzlemsel hareketleri sonrası damarlarda ortaya çıkan yaralanmalara bağlı ortaya çıkar ve epidural kanamalardan daha sık görülürler.[5][6] Subdural kanamaların özellikle ileri yaş alkoliklerde sık görüldüğü bilinmektedir. Bunun senebi beyin dokusunun ileri yaş ve alkolle atrofisine (küçülme) bağlı subdural aralıktaki köprü venleri üzerindeki gerilimin artmasıdır. Gerilmiş olan bu venlerin kafa travması sonrası kanama ihtimali yüksektir. Ayrıca kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda da risk artmaktadır. Bu tür ilaçları kullanan hastalar küçük travmalar sonrasında bile subdural kanama geçirebilirler.

Risk faktörleri Çok genç ve çok yaşlı hastalarda subdural aralığın geniş olmasından dolayı köprü venlerinin direnci daha düşüktür travma sonrası kolayca yaralanabilirler. Yaşlılarda ayrıca damarların daha kırılgan olmasından dolayı yaralanmaya meyillidirler.[7] Aynı şekilde yeni doğan bebeklerde de subdural aralığın geniş olmasından dolayı risk yüksektir.[3] Sarsılmış ve hırpalanmış bebeklerde subdural kanama sıklığının fazla olduğu düşünülse de bu görüşü destekleyecek bir bulgu yoktur.[8] Araknoid kisti olan çocuklarda da travma sonrası subdural kanama riski nispeten yüksektir.[9] Uzun süreli alkol kullanımı, pıhtılaşma engelleyici ilaç kullanımı, bunama demans, beyin omurilik sıvısı kaçağına sebep olan durumlar da subdural kanama ihtimalini arttırır.[10]

Patofizyoloji
Kronik subdural kanamaya ait kesitsel patolojik görünüm. Kollajen, yeni damarlanma izlenmektedir

Akut Akut subdural kanama beyin araknoid zarı üzerinden beyin dış zarına uzanan köprü venlerinin kafa travması sonrası yaralanması ile oluşur ve bu kan subdural alan olarak nitelendirilen araknoid ile dura arasında birikir. Beynin yüzeyine yakın bölgelerde meydana gelen parankimal kanamalarda da kan subdural aralığa geçerek subdural kanamaya sebep olabilir. Burada biriken kan iki ayrı mekanizma ile beyne zarar verir. Birincisi beyin yüzeyindeki damarlara uygulanan direk bası nedeniyle beslenme bozulur,[11] ikincisi ise kanama sonrası ortaya çıkan kan yıkım ürünleri nedeniyle vazospazm yani damar duvarında daralmaya bağlı beyin dokusunda beslenme bozukluğu ortaya çıkar.[12] Beyin dokusunda yeterli oksijen ulaşamazsa yıkım sürecini tetikleyen biyokimyasal yollar aktifleşir ve geri dönüşsüz hücre hasarı meydana gelir.[13] Subdural kanama sonrası oluşan kitle etkisi nedeniyle artan kafa içi basıncına bağlı toplar damarlardaki basınç artar. Bunun sonucunda bir toplar damar kanaması olan subdural kanama artmaya devam eder. Kanama sonucu oluşan hematomun basıncı kafa içi basınca ulaştığı takdirde kanama durur.[11]

Kronik Kronik subdural kanama, dural tabakadaki hücrelerin hasarlanması sonrası ortaya çıkar. Burada biriken kan ürünlerine bağlı yeni memrablar (zarlar) oluşur. Bu zarlar üzerine anjiogenez (yeni damar oluşumu) meydana gelir. Oluşan bu yeni damarlar oldukça kırılgan olduklarından bu damarlardan subdural aralığa al yuvar, akyuvar ve plazma kaçağı olur. Araknoid zarda da yaralanma varsa bu aralığa beyin omurilik sıvısı kaçağıda meydana gelir ve hematom hacmini genişletir. Kanama sonrası meydana gelen fibrinoliz de kanamanın artmasına sebep olur. Subdural kanamanın genişlemesinde rol oynayan pro-enflamatuar ajanlar interlökin 1a (IL-1A), interlökin-6 ve interlökin 8dir. Anti-enflamatuar sitokin ise interlökin 10dur. Yeni damar oluşumuna sebep olan medyatörler ise anjiopoetin, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)'dir. Prostaglandin E2 VEGF üretimini tetikler. matriks metalloproteinazlar ise ortamdaki kollajenin parçalanmasını ve yeni damarlar için eyr açılmasını sağlar.[14] Herhangi bir sebeple yapılan kraniyotomiler sonrasında da subdural alana geçen beyin omurilik sıvısı ve sonrasında ortaya çıkan enflamasyona bağlı kronik subdural kanamalar ortaya çıkabilir.[15]

Tanı
Yaş Yoğunluk (HU)
İlk saatler +75 - +100[16]
3. günden sonra +65 - +85[16]
10-14. günden sonra +35 - +40[17]
Bilgisayarlı tomografide beynin sol tarafında (resimde sağ) subdural kanamaya ait görünüm izlenmektedir

Travma sonrası detaylı bir nörolojik muayene sonrası gereklilik halinde bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme tetkikleri istenir. Bu tetkikler subdural kanamyı gösterirler. Subdural kanama beyinde daha çok frontal ve parietal lobların dış kısımlarındaki alanlarda ortaya çıkarlar.[3][6] Ayrıca arka çukur (posteriyor fossa), falks ve tentoryum altında da subdural kanamalar ortaya çıkabilir.[3] Epidural kanamaların aksine subdural kanamalar sütürlerleri geçerek tüm beyin dış kısmına yayılabilirler ve konkav bir görünüm alırlar. Epidural kanamalar ise sütür hatlarını geçmezler ve fuziform bir görünüme sahiptirler. Bilgisayarlı tomografide tipik bir subdural kanama beynin dış yüzeyine paralel olarak uzanan ve hilal biçimli bir yapıya sahiptir. Kanamanın erken dönemlerinde konveks görünüme sahip olabilir. Bu dönemde epidural ve subdural kanama ayrımı yapmakta güçlük çekilebilir. Kanamanın büyük bir alanda olması subdural kanama lehinedir. Subdural kanamalar tentoryum üzerinde sıvama şeklinde izlenebilirler. Bu durumda tentoryumda kalınlaşma izlenir ve normal tentoryumdan ayrımı zorlaşabilir. Bu tür kanamalar kronik bir şekilde ilerler ve genellikle kendini sınırlar. Erken dönemde çekilen tomografilerde kanama hiperdens görülür. Günler geçtikçe kanama çözülmeye başlayacağından daha hipodens bir görünüm alır. 3.-14. günlerde (sub-akut dönem) kanama bilgisayarlı tomografide beyin dokusu ile aynı dansitede görülür ve ince kanamalar gözden kaçabilir.[18]

Sınıflandırma

Subdural kanamalar akut, sub akut ve kronik olarak 3 ayrı gruba ayrılır.[19] Akut kanamalar yüksek ivmeli travmalardan sonra ortaya çıkar. Subdural kanamalarla birlikte kafa içi yarlanma da (kontüzyon) varsa prognoz kötüdür.[3] Subdural kanamalar venöz kanamalardır. Bu nedenle arter yaralanması ile ortaya çıkan epidural kanamalardan daha yavaş gelişirler. Yüksek enerjili travmalardan sonra ortaya çıkan subdural kanamalar ölüm oranları en yüksek kanamalardır hızlı bir şekilde dekompresif kraniyektomi işlemine alınmalıdırlar.[20] Subdural kanamaya sebep olan travma şiddetli epidural kanamalarınkine oranla daha yüksek olduüu için ölüm oranları da daha yüksektir.[21] Kronik subdural kanamalar genellikle haftalar sonra tespit edilir. bu travmalar genellikle hafif travmalardan sonra ortaya çıkabileceği için sebep olan travma hastaların % 50'sinde tespit edilemez.[7] Kanamalar bulgu verene kadar tespit edilmezler ve bu nedenle aylar süren sessiz bir dönem olabilir.[22] Kronik subdural kanamalar yavaş gelişir ve sıklıkla kendini sınırlar.[6][12] Kronik subdural kanamalar yaşlı populasyonda sık görülür.[22]

Ayırıcı tanı
Kanama tipi Epidural Subdural
Yerleşim Kafatası kemiği ile dura arasında Dura mater ile araknoid zar arasında
İlişkili damar Temperopariyetal bölge (en sık) – orta meningeal arter
Frontal bölge – anterior ethmoidal arter
Oksipital bölge – Transvers sinüs veya sigmoid sinüs
Verteks bölgesi – superior sagittal sinüs		 Köprü venleri
Semptomlar[23] Lusid interval sonrası bilinç bozukluğu Giderek artan baş ağrısı ve bilinç bozukluğu
Bilgisayarlı tomografi görünümü Bikonveks (fuziform) Kresent (hilal)

Tedavi

Subdural kanamaların tedavisi kanamanın büyüklüğüne ve artma hızına bağlı olarak değişir. İnce subdural kanamalar artmadıkları takipte sonradan emilecekleri için medikal olarak takip edilirler. Medikal tedavi sonrası emilmeyen ufak kanamalar ise kafa tasına açılacak bir delik (burr-hole) ile subdural aralığa yerleştirilecek bir katater yardımı ile boşaltılır.

Büyük ve semptomatik akut kanamalarda ise hastalarda kraniyotomi işlemi yapılarak kemik flep kaldırılır, ardından dura açılır ve altındaki kanama boşaltılır ve kanama kaynağı tespit edilirse kontrol altına alınır.[24][25] Akut dönemde kanama pıhtılaştığı ve sert bir yapı aldığı için kanamanın kafa tasına açılacak bir delik (burr-hole) ile boşaltılması mümkün değildir. Bu tür kanamalar ağır kafa travmları ile ortaya çıktığı için kanama dışında beyin yaralanmasına bağlı beyin ödemi gelişebileceğinden cerrahi işlem sonraı kemik yerine konulmayabilir. Bu işleme dekompresif kraniyektomi ismi verilir. Bu hastalarda nöbet geçirme ihtimali olduğu halde koruyucu amaçlı olarak nöbet antiepileptik ilaç verilmesinin faydası gösterilememiştir.[26]

Prognoz

Akut subdural kanama, kafa travmasına bağlı olan yaralanmalar arasında ölüm oranı en yüksek (% 50-90) olan kanamadır.[27] Hastaların %20-%30'u tam olarak eski nörolojik fonksiyonlarına ulaşırlar.[28]

Kaynakça
  1. "Subdural hematoma : MedlinePlus Medical Encyclopedia". medlineplus.gov (İngilizce). 28 Temmuz 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 5 Mayıs 2020.
  2. Sanders MJ and McKenna K. 2001. Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd revised Ed. Chapter 22, "Head and facial trauma." Mosby.
  3. "Imaging in Subdural Hematoma: Overview, Computed Tomography, Magnetic Resonance Imaging". 9 Kasım 2019. 21 Aralık 2008 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 5 Mayıs 2020.
  6. "Wayback Machine". web.archive.org. 21 Ağustos 2003. 16 Mayıs 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi.
  7. "Tutorial: CT in Head Trauma". web.archive.org. 6 Kasım 2005. 3 Mayıs 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi.
  8. Lynøe, Niels; Elinder, Göran; Hallberg, Boubou; Rosén, Måns; Sundgren, Pia; Eriksson, Anders (2017). "Insufficient evidence for 'shaken baby syndrome' – a systematic review". Acta Paediatrica (İngilizce). ss. 1021-1027. doi:10.1111/apa.13760. 5 Temmuz 2019 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 5 Mayıs 2020.
  9. Mori, Mori (Eylül 2002). "Arachnoid cyst is a risk factor for chronic subdural hematoma in juveniles: twelve cases of chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst". Journal of neurotrauma. 19 (9). ss. 1017-27. doi:10.1089/089771502760341938. PMID 12482115.
  10. Beck, Beck (Aralık 2014). "Spinal cerebrospinal fluid leak as the cause of chronic subdural hematomas in nongeriatric patients". Journal of neurosurgery. 121 (6). ss. 1380-7. doi:10.3171/2014.6.JNS14550. PMID 25036203.
  11. Miller, Miller (Haziran 2014). "Acute subdural hematoma from bridging vein rupture: a potential mechanism for growth". Journal of neurosurgery. 120 (6). ss. 1378-84. doi:10.3171/2013.10.JNS13272. PMID 24313607.
  12. Graham DI and Gennareli TA. Chapter 5, "Pathology of brain damage after head injury" Cooper P and Golfinos G. 2000. Head Injury, 4th Ed. Morgan Hill, New York.
  13. Tandon, Tandon (Mart 2001). "Acute subdural haematoma : a reappraisal". Neurology India. 49 (1). ss. 3-10. PMID 11303234.
  14. Edlmann, Edlmann (30 Mayıs 2017). "Pathophysiology of chronic subdural haematoma: inflammation, angiogenesis and implications for pharmacotherapy". Journal of neuroinflammation. 14 (1). s. 108. doi:10.1186/s12974-017-0881-y. PMID 28558815.
  15. Tanaka, Tanaka (1 Haziran 2013). "Chronic subdural hematoma - an up-to-date concept". Journal of medical and dental sciences. 60 (2). ss. 55-61. PMID 23918031.
  16. Rao, Rao (Nisan 2016). "Dating of Early Subdural Haematoma: A Correlative Clinico-Radiological Study". Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 10 (4). ss. HC01-5. doi:10.7860/JCDR/2016/17207.7644. PMID 27190831.
  17. Gaillard, Frank. "Subdural hemorrhage | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org". Radiopaedia. 23 Mart 2011 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 5 Mayıs 2020.
  18. "intracranial Hemorrhage". www.stritch.luc.edu. 16 Mayıs 2015 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 5 Mayıs 2020.
  19. "Subdural Hematoma Surgery: Background, Anatomy, Prognosis". 9 Kasım 2019. 17 Aralık 2008 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 5 Mayıs 2020.
  20. Kolias, Kolias (20 Nisan 2012). "Primary decompressive craniectomy for acute subdural haematomas: results of an international survey". Acta Neurochirurgica. 154 (9). ss. 1563-1565. doi:10.1007/s00701-012-1349-6.
  21. "Penetrating Head (Brain) Injuries (pTBIs): Practice Essentials, Epidemiology, Pathophysiology". 16 Nisan 2020. 31 Aralık 2008 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 5 Mayıs 2020.
  22. Kushner, Kushner. "Mild traumatic brain injury: toward understanding manifestations and treatment". Archives of internal medicine. 158 (15). ss. 1617-24. doi:10.1001/archinte.158.15.1617. PMID 9701095.
  23. "Arşivlenmiş kopya" (PDF). 4 Mart 2016 tarihinde kaynağından (PDF) arşivlendi. Erişim tarihi: 5 Mayıs 2020.
  24. Koivisto, Koivisto (26 Eylül 2009). "Chronic subdural haematoma--to drain or not to drain?". Lancet (London, England). 374 (9695). ss. 1040-1. doi:10.1016/S0140-6736(09)61682-2. PMID 19782854.
  25. Santarius, Santarius (26 Eylül 2009). "Use of drains versus no drains after burr-hole evacuation of chronic subdural haematoma: a randomised controlled trial". Lancet (London, England). 374 (9695). ss. 1067-73. doi:10.1016/S0140-6736(09)61115-6. PMID 19782872.
  26. Ratilal, Ratilal (6 Haziran 2013). "Anticonvulsants for preventing seizures in patients with chronic subdural haematoma". The Cochrane database of systematic reviews, 6. ss. CD004893. doi:10.1002/14651858.CD004893.pub3. PMID 23744552.
  27. "Traumatic Brain Injury (TBI) - Definition, Epidemiology, Pathophysiology: Overview, Epidemiology, Primary Injury". 9 Kasım 2019. 29 Aralık 2008 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 5 Mayıs 2020.
  28. "Acute Subdural Hematomas - UCLA Neurosurgery, Los Angeles, CA". www.uclahealth.org. 16 Mayıs 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 5 Mayıs 2020.

Harici bağlantılar
Sınıflandırma
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.