Şizofreni

Şizofreni (Yunanca: σχίζειν s’chizein "bölünmek, yarılmak, ayrılmak, parçalanmak" ve φρήν phrēn "akıl, ruh, huy, hissiyat"), benzer belirtilere sahip birtakım ruhsal hastalıklardır.

Şizofreni
Şizofreni teşhisi konulmuş bir insanın kendisini çizdiği portre, hastalık karşısında kişinin gerçekliğe yönelik duyduğu bozulmuş algısını temsil ediyor
Uzmanlık Psikiyatri, klinik psikoloji 

Hastalık, algılama ve düşünme yetilerinde meydana gelen bozukluklara bağlı olarak kişinin davranışlarında da değişime, bozulmalara yol açar. Bu bozulmalar, şizofreni hastasının kendisini rahatsız etmeye başlayan dış dünyadan bağımsız, kişiler arası ilişkilerden ve gerçeklerden uzaklaşarak kendi kendine yeni bir dünya kurmasına yol açar.

Şizofreni kelimesi, Yunanca ayrık veya bölünmüş anlamına gelen "şizo" (schizein, Yunanca: σχίζειν) ve akıl anlamına gelen "frenos" (phrēn, phren- Yunanca: φρήν, φρεν-) sözcüklerinin birleşiminden gelir.[1] Anlatılmak istenen kişinin iki kişilikli olması değil, aynı anda iki farklı gerçekliğe inanmasıdır. "Gerçek gerçeklik" normal, sıradan bir insanın algılamasına denk düşerken, "ikinci gerçeklik" sağlıklı bir insanın anlayamayacağı, çoğu kez belli bir sisteme dayalı bir gerçekliktir.

Şizofreninin ömür boyu görülme sıklığı genel nüfusta %0,5-1'dir.[2][3][4] Ancak kan bağı olan akrabaları arasında şizofreni hastaları bulunanlarda, şizofreni görülme sıklığı genel toplumdan daha yüksektir. Şizofrenide genetik faktörlerin rolü iyi tanımlanmış olmakla beraber, bu hastalık yalnızca kalıtımsal faktörlerin değil, birçok koşulun bir araya gelmesi ile oluşur. Yani şizofreni genetik ve çevresel faktörlerin rol aldığı oldukça kompleks bir hastalıktır.

Günümüzde şizofreni tedavisinde çok yönlü bir yaklaşım yararlı bulunmaktadır. Güncel tedavide temelde antipsikotik ilaçlar kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra psikoterapiler ve diğer psikososyal yaklaşımlara da başvurulmaktadır. Antipsikotik ilaçların şizofrenide dopamin varsayımını doğrular biçimde dopamin üzerinden etki ettikleri düşünülmektedir. Hastalığın özellikle akut döneminde hastaların hastanede yatarak tedavi görmesi gerekebilir.

Birçok alttipi bulunan şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanış gösteren süreğen bir bozukluktur. Şizofrenide hastalığın gidişi her birey için farklı biçimde gelişebilir. Hastalığın popüler kültürdeki olumsuz imajına rağmen, hastaların çok büyük kısmı tedaviden fayda görebilirler. Buna karşılık şizofreni hastalarının yaklaşık %25-30'unda, ne tür sağaltım yapılırsa yapılsın, belirgin bir iyileşme görülmez ve bu hastalarda ciddi ölçüde yetiyitimi olabilir.[4]

Tarihçe
Emil Kraepelin (1856–1926)

20. yüzyılın başlarına kadar henüz psikolojik hastalıkların tasnif edildiği sistematik bir düzenleme yapılmamıştı. Hastalık ilk olarak 1853 yılında Bénédict Morel tarafından, genç erişkin ve gençleri etkileyen bir sendrom olarak tanımlanmış ve démence précoce (Latince: "erken bunama") ismiyle adlandırıldı. Bu kavram, 1891'de Arnold Pick tarafından psikozu olan bir hastanın vaka raporunda kullanıldı. Yine 19'uncu yüzyılda hebefreni ve katatoni gibi şizofreni türleri de tanımlanmıştır.

1893'te Alman ruh hekimi Emil Kraepelin, duygudurum bozuklukları ve démence précoce ve benzeri zihinsel hastalıkların sınıflandırılmasında yeni bir yaklaşım geliştirdi. Kraepelin, dementia praecox'ın esasen bir beyin hastalığı olduğuna ve bilhassa dementia yâni bunamanın ileri yaşta gelişen diğer formlarından farklı bir çeşidi olduğuna inanıyordu.[5][6] Ayrıca, Kraepelin paranoid ve basit tiplerini de eklemiş ve hepsini bir tanı altında toplamıştır. Bu tanıya göre hastalıkta erken başlama ve bunama olması gerekmektedir. Ancak bu tanım hastalığı erken başlama ve bunama gerektiren dar bir alanda sınırlamaktadır. 20. yüzyılda İsviçreli Eugen Bleuler hastalığın erken yaşlarda başlamasının ve bunamayla sonuçlanmasının zorunlu olmadığını ortaya koymuştur. Bu hastalıkta hastanın ruhsal hayatındaki yarılmaya önem veren Bleuler, schizophrenia (şizofreni) terimini önermiştir. Günümüzde şizofreni tek bir hastalık türü olarak görülmemekte; bir bozukluklar kümesi olarak kabul edilmektedir.[4]

Şizofreni terimi ilk olarak 1908 yılında İsviçreli Eugen Bleuler tarafından kişilik, düşünce, hafıza ve algılamadaki fonksiyonel ayrılmayı tarif etmek için kullanılmıştır. Bleuler, Kraepelin'in ileri sürdüğü gibi her hastada yıkımın (detoriorasyonun) olmadığını; duygu, düşünce ve davranışta yarılmayı (skizis) ortaya atmıştır. Bleuler, hastalığın etkilerini temel ve ikincil belirtiler olmak üzere iki kümeye ayırmıştır. Şizofrenide çağrışımlarda (Assosiasyonda) enkoherans (çağrışımlarda sapma, parçalanma ve yarılma), duygulanımda (Affektivitede) kısıtlılık (küntlük), duygu düşünce ve davranışta ikilemler (Ambivalans), kişinin dış alemden çekilerek kendi iç alemine dönmesi (Autism) 4A belirtisinin olduğu birincil; hezeyan, halüsinasyonlar ve diğer belirtileri ikincil belirtiler olarak değerlendirmiştir. Bleuler'e göre temel belirtiler her şizofreni hastasında bulunması gereken belirtilerdir. İkincil belirtiler ise temel belirtilerin üzerine eklenen belirtilerdir ve başka ruhsal hastalıklarda da görülebilmektedir.[1][4][7]

Alman psikiyatr Kurt Schneider şizofreninin tanısı ve bu hastalığı anlama ile ilgili birçok çalışma yaptı ve şizofreni hastalığını diğer psikoz türlerinden ayırmaya çalıştı. Çalışmaları sonucunda hastalığın belirtilerini birincil ve ikincil dereceden semptomlar olmak üzere ikiye ayırdı. Günümüzde bu tanımların yerini DSM-IV ve ICD-10 tarafından yapılan tanımlamalar almıştır.[8]

Hastalığın görülme sıklığı ve yaygınlığı

Şizofrenin ömür boyu görülme sıklığı -hayatlarının herhangi bir evresinde başlamak üzere- genel nüfusta %0,5-1'dir.[2][3][4] Şizofreni her toplumda ve her türlü sosyo-ekonomik sınıfta görülmektedir. Kadın-erkek arasında sıklık bakımından önemli bir fark görülmemekle beraber kadınlarda başlangıç yaşı (26-32), erkeklerdaki başlangıç yaşından (20-28) daha geç olmakta ve genellikle erkeklere göre daha iyi bir gidiş göstermektedir.[9] Ayrıca gelişmekte olan ülkelerde sıklığı gelişmiş ülkelere göre daha düşüktür.[3][4] Son yıllarda çok geç yaşlarda başlangıçlı şizofreni üzerine yayınlar görülse de, hastalığın genellikle gençlik çağında başladığı kabul edilmektedir.[10] Geç ya da çok geç başlayan şizofreniler üzerinde araştırma yapan bir grubun görüş birliğini içeren son rapora göre 40 yaşından sonra başlayan şizofreni hastalığının geç-başlangıçlı şizofreni; 60 yaşından sonra başlayanların ise çok geç-başlangıçlı şizofreni-benzeri psikoz olarak tanımlanması önerilmektedir.[11][12] Erken başlangıçlılarda (çocukluk dönemi başlangıçlı) ise kalıtımın görece daha önemli etken olduğu sanılmaktadır. Ayrıca çocukluk çağında başlayan şizofreniyi ayrı bir hastalık türü olan çocukluk şizofrenisinden ayırt etmek gerekmektedir.[13][14][15][16][17]

Belirti ve bulgular

Hastalık öncesi kişilik ve uyum

Şizofrenik hastalar hastalık öncesi sessiz, arkadaşı az, yalnızlığı seven, tuhaf, güvensiz kişilerdir. Bu özellikler ayırıcı tanıda yardımcı olmaktadır. Aileler genelde çocuklarının hastalık başlamadan önce hep çalışan, sessiz, uyumlu, arkadaşsız olduklarını anlatırlar. Şayet hasta bu özelliklere uymuyorsa tanı için duygudurum bozuklukları gibi diğer hastalıklar düşünülmelidir. Şizofreni, daha önce de belirtildiği gibi, çoğunlukla 18-25 yaşlarında her çeşit psikolojik stresle başlayabilir. Kişinin benliğine darbeler, delikanlılık çağında dürtülerin aşırı şiddet kazanması, cinsel ya da saldırgan dürtülere karşı denetim zayıflığı gibi durumlara, psikozun başlamasından önce sık rastlanmaktadır[4].

Klinik belirti ve bulgular

Şizofrenide bilinç ve yönelim genellikle yerindedir. Zekâ seviyesinde belirgin bir gerileme olmasa da, soyutlama yetisinde zayıflamanın ve belirgin bir yıkımın görüldüğü kimi süreğen hastalarda zekâ seviyesinde de eksilme, gerileme, azalma olduğu izlenimi edinilebilir. Örneğin hastanın ilgisi kolayca dağılabilir, sorulara yanıtları geç ya da yanlış olabilir[4]. Son yıllarda temelde var olan negatif belirtilerin baskın olduğu şizofreni türlerinde bir eksiklik sendromundan söz edilmekte ve bu türlerde beyin patolojisinin incelenmesine ağırlık verilmektedir. Eksiklik sendromu, bilişsel yetilerdeki eksikliklerdir. Bu sendrom, "kalıcı ve başka nedenlere bağlı olmayan, özgün, olumsuz belirtiler" olarak tanımlanmaktadır.[3][4][18]

Şizofrenide; içgörü, düşüncelerin içeriği ve oluşturulması, duyguların deneyimlenmesi ve ifade edilmesi, algılama, davranışlar ve bilişsel işlevler gibi birçok alanda belirtiler ortaya çıkabilir. Şizofreni heterojen görünümlü bir hastalık olduğu için tipik bir genel görünüme sahip değildir; bazı hastalarda bazı belirtiler ortaya çıkarken, diğerlerinde başka belirtiler olabilir.

  • Düşünce akışı ve içeriği ile ilişkili belirti ve bulgular: Şizofrenide düşünce içeriği ile ilişkili olarak ortaya çıkan belirtilerin en önemlisi hezeyanlardır. Hezeyanlar aksine kanıtlarla ve mantık yoluyla çürütülmesine rağmen kişinin inanmayı sürdürdüğü, kişinin kültürü, dini ve eğitimi ile ilişkili olarak normal kabul edilemeyecek türden yanlış inanışlardır. Şizofrenide ortaya çıkan hezeyanlar arasında referans (üzerine alınma), etkilenme, kıskançlık, perseküsyon (kişiye zarar verileceği), büyüklük, erotomani (başkalarının kendisine âşık olduğu), düşüncelerinin değiştirildiği, çalındığı veya yayınlandığı temalı olanlar sayılabilir. Düşüncenin oluşturulması ve akışındaki değişiklikler arasında düşüncelerde azalma, düşünce blokları (düşünce akışının aniden kesintiye uğraması), çağrışımlarda dağınıklık, konuşma yapısının tümüyle kaybolması gibi belirtiler bulunur.
  • Algı ile ilişkili belirti ve bulgular: Şizofrenide sıklıkla ortaya çıkan belirtiler arasında varsanı (halüsinasyon) ve yanılsama (illüzyon) sayılabilir. Şizofrenide halüsinasyonlar en sık işitsel olmakla birlikte beş duyunun da varsanısı olabilir. Şizofrenide, işitsel halüsinasyonlardan özellikle kişinin davranışları hakkında yorumlarda bulunan konuşmalar duyma ve iki kişinin yine hastanın davranışları hakkında konuştuğunu duyma şeklinde olanlar sıktır.
  • Duyguların deneyimlenmesi ve ifade edilmesi ile ilişkili belirti ve bulgular: Kişinin duygusal yaşantısındaki çeşitliliğin azalması olarak ifade edilebilecek affektif veya duygusal küntlük ve kişinin hezeyanlarla ilişkili bir duygudurum içinde olması şizofrenide görülebilecek duygusal değişiklikler arasında sayılabilir.
  • Bilişsel işlevlerle ilişkili belirti ve bulgular: Özellikle kronik gidişli hastalarda bilişsel işlevlerle ilgili bozulmalar, hastalığın ilk tanımlandığı yıllarda "dementia preacox" (erken bunama) ismi ile anılmasına sebep olacak kadar belirgin olabilir.

Hastaların çoğunda içgörü yoksunluğu da görülen belirtiler arasında yer alır. Kısıtlı anlamıyla içgörü kişinin içinde bulunduğu hastalık ve bunun belirtileri hakkında gerçekçi bir kavrayışa sahip olmasıdır. Dünya Sağlık Örgütü'nün 1979'da yayınladığı verilere göre akut şizofrenide en sık görülen belirti içgörü yoksunluğudur[19]. Bu durumdaki hastalar hasta olduklarını düşünmezler. Tedavide büyük handikapa yol açtığından, içgörü yoksunluğu büyük öneme sahiptir.

Pozitif ve negatif semptomlar

Şizofreninin seyri sırasında ortaya çıkan belirtiler ayrıca negatif ve pozitif olmak üzere iki başlık altında incelenebilir. Pozitif belirtiler normalin dışında fazlalık, aşırılık ve sapmalar olarak ortaya çıkan belirtilerdir. Negatifler ise normal işlevlerde azalma, eksiklik gösteren belirtilerdir. Şizofreni heterojen görünümlü bir hastalık olduğu için tipik bir genel görünüme sahip değildir.

  • Pozitif semptomlar: Varsanı, sanrı, sürekli ağlama ya da gülme, evham, kendini tanıyamamak, heyecan, sıkıntı, kuşku, güvensizlik, düşmanca düşünceler, her şeyi üstüne alınma, sese ve renklere aşırı duyarlılık, aşırı derecede konuşma, kafiyeli konuşma ve anlatma isteği, anlatımda kopukluk, gibi normalin üstünde aşırı semptomlardır.
  • Negatif semptomlar: Güçsüzlük, Duyarsızlık, Apragmatizm, spontane olamama, insanlardan kaçma, konuşmada bozukluk, duygulanımda eksiklik, yaşamdan zevk alamama (anhedoni), uğraştığı işe kayıtsızlık, dış görünüşü önemsememe, bakımsızlık, kendini bulunduğu ortamdan ya da insanlardan yalıtılmışlık hissi, gibi normal işlevlerde azalma ile giden semptomlardır.

Teşhis

Bleuler'a göre temel ve ikincil belirtiler

Hastalığın etkilerini temel ve ikincil belirtiler olmak üzere iki kümeye ayırmıştır. Temel belirtiler her şizofrenikte bulunması gereken belirtilerdir. İkincil belirtiler temel belirtilerin üzerine eklenen belirtilerdir. İkincil belirtiler başka ruhsal hastalıklarda da görülebilmektedir.

  • Temel belirtiler (4 A belirtisi olarak bilinir);
  1. Duygulanımda bozukluk (Affect)
  2. Ambivalans (Ambivalance; karşıt duyguların birlikte yaşanması)
  3. Otizm (Autism)
  4. Çağrışımlarda (Association) bozukluk
  5. Bilinç, yönelim ve bellekte temel bozuklukların olmayışı
  • İkincil belirtiler;
  1. Sanrılar, yanılsamalar
  2. Varsanılar
  3. Devinim (hareket) bozuklukları

Kurt Schneider'e göre birinci sıra belirtiler
  1. Somatik pasivite (bedensel edilgenlik olgusu).
  2. Düşünce çalınması, düşünce sokulması, düşünce yayınlanması (düşüncelerin başkalarınca okunması, çevreye yayılması),
  3. Sanrısal algılama.
  4. Duygu, düşünce ve dürtülerin dış güçlerce etkilenip denetlendiği duygusu
  5. Genel olarak gerçeklikten uzaklaşma, farkındalık yetisini kaybetme.
  6. İşitme varsanıları
    1. Kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiğini işitme.
    2. Kendisine emir veren, yönlendiren seslerin işitilmesi.
    3. Kendisiyle kavga eden, tartışan seslerin işitilmesi.

Bu belirtiler daha çok ABCD semptomları olarak hatırlanır. İşitme halüsinasyonları (İng. Auditory hallucinations), düşünce yayınlanması (Broadcasting of thought), düşüncelerinin kontrol edildiği düşüncesi (Controlled thought (delusions of control)), sanrısal algılama (Delusional perception).

DSM IV'e göre tanımlama

Amerikan Psikiyatri Derneği'nin Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV kılavuzuna göre şizofreni tanısını koyabilmek için;[20]

  • Tipik semptomlar: 2 veya daha fazla bulunmalı, her biri bir aydan uzun sürmeli (şayet semptomlar tedavi ile geriledi ise daha az sürse de kabul edilebilir)
    • Duygulanımda küntleşme
    • Varsanı (halüsinasyonlar)
    • Sanrı
    • Dezorganize konuşma (konuşmada düzen bozukluğu)
    • Dezorganize (çok dağınık) davranış (ör; uygunsuz giyinme, sık sık ağlama) veya katatonik davranış
    • Negatif semptomlar (konuşmanın ve istencin azalması gibi)
    • Toplumsal ve iş uyumunda bozukluk

Bunlardan iki ya da daha fazlasının hastada bulunması zorunludur. Bu belirtiler en az bir ay sürmüş olmalıdır.

Şizofreni tanısı koyabilmek için tipik semptomlara ek olarak;

Şizofreni tipleri

DSM-IV sınıflamasına göre şizofreni beş alt tip ihtiva etmektedir:

  • Paranoid tür: Bazen dine aşırı düşkünlük, metafizik, filozofik ya da cinsel uğraşlar görülür. Rahatsızlığı kabul etmez, belirtileri gizlemeye çalışır, sanrıları yüzünden savunmaya geçer ve toplumdan uzaklaşırlar. Düşünce bozuklukları baskındır. Kötülük görme sanrıları, büyüklük sanrıları, etkilenme fikir ve sanrıları, alınganlık, kuşkuculuk bu türde sık görülen düşünce bozukluklarıdır. Başlangıcı genellikle yavaş ve daha geç yaştadır. (DSM kodu 295.3/ICD kodu F20.0)
  • Dezorganize (Hebefrenik) tür: Düşünce ve devinim bozuklukları baskındır. Kişilikte dağılma ve yıkım hızlıdır. Hasta kendi özel dünyasında yaşar. Davranışlar ilkel ve çocuksudur. Kısa zamanda duygusal tepkilerde oynamalar (labilite), yüzeysellik, uygunsuzluk, sözcük uydurma (neolojizm), tutarsız sanrılar, yineleyici basmakalıp konuşmalar, ayrıca varsanılar daha sonra ortaya çıkmaktadır. Başlangıcı genç yaşta akut, renkli pozitif belirtilerle başlamaktadır. DSM kodlamasında dezorganize; ICD kodlamasında ise hebefrenik şizofreni olarak geçer. (DSM kodu 295.1/ICD kodu F20.1)
  • Katatonik tür: Devinim (hareket) bozuklukları baskındır. Dış çevre ile ilişkisini kesmiş gibi görünse de çevrede olup bitenleri tanımakta ve kaydetmektedir. Hastalar belli bir duruşta uzun süre kalır ve dışarıdan gelen tepkilere yanıt vermez (donakalma), katatonik dalgınlık, katatonik taşkınlık, karşıtçılık gibi belirtiler görülmektedir. Başlangıcı çoğunlukla 15-25 yaş arasında ve aniden olmaktadır. (DSM kodu 295.2/ICD kodu F20.2)
  • Ayrışmamış tür: Paranoid, dezorganize ve katatonik tür ayrışmamıştır. (DSM kodu 295.9/ICD kodu F20.3)
  • Kalıntı (Rezidüel) tür: Daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu süreğen şizofrenik bozukluktur. Değişmeye karşı istek ve ilgi azdır. Duygu küntlüğü, vurdumduymazlık, girişim ve eylem azlığı, toplumdan kopukluk, düşüncede somutlaşma ve fakirleşme, kendine iyi bakmama gibi negatif belirtiler gözlenir. Bir ya da birkaç aktif şizofrenik depreşmeden sonra başlamaktadır. (DSM kodu 295.6/ICD kodu F20.5)

ICD-10 sınıflama sisteminde ise bu türlere ek olarak iki alt tip daha vardır.

  • Şizofreni-ardı çökkünlük: Şizofrenik depreşmenin ardından hasta çok belirgin çökkünlüğe girebilir. Daha çok negatif belirtiler bulunmakla birlikte pozitif belirtiler de gözlenir. Kalıntı şizofreniden ayırmak zor olabilir. Ayırıcı tanı için hasta öyküsü önemlidir. (ICD kodu F20.4)
  • Basit şizofreni: Sinsi ve yavaş başlayan ve daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu şizofreni türüdür. Genellikle sanrılar, varsanılar, hareket bozuklukları görülmez. Kalıntı şizofreniden ayrımı öykü ile yapılır. (ICD kodu F20.6)

Ayırıcı tanı
  • Belli Organik Nedenli Psikozlar: Genellikle belli fiziksel ve yerel bulgu vermeyen organik beyin sendromlarında önemli belirtiler bilişsel yetilerdeki bozukluklarla ilgilidir. Oysa şizofrenide genellikle bilinç, yönelim, bellek, zeka alanında çok belirgin bozukluk olmaz. Epilepsi ve toksik etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan kimi beyin hastalıklarında, şizofreniye özgü düşünce ve davranış biçiminin uzun sürmemesi ayırıcı tanıda önemlidir. Toksik etkenlerle ortaya çıkan ve şizofreniden ayırt edilmesi gereken psikozlarda asıl ayırıcı tanı ilaç alışkanlığı öyküsüdür.
  • Şizofreniye Benzer Psikozlar:
    • Psödo-psikoz'da genellikle başlangıç ağır, akut ruhsal travmayla birden kısa sürede olur ve klinik görünüm çok renklidir. Hastanın belirtilerinde yapaylık, delilik oyunu oynadığı izlenim, belirgin birincil ve ikincil kazançların bulunması, kısa sürmesi ve aileden alınan bilgide içine kapanık olmayan bir kişilik yapısı ve uyum biçimi gibi ipuçları ayırıcı tanıya yardımcı olmaktadır.
    • Şizofreniye benzediği bildirilen ve kimi toplumlara özgü ruhsal bozukluklar olarak tanımlanan Amok, Latah, Wihtiko çılgınlıkları ağır, akut psikoz durumlardır.
    • Yaygın gelişimsel bozukluklar olarak bilinen otizm ve Asperger sendromu gibi hastalıklar çocukluğun erken dönemlerinde başlarlar ve yetişkin yaşa dek kendilerine özgü belirtileri taşırlar.
    • Kimi orta veya hafif zeka geriliklerinde varsanılar, sanrılar ve acayip davranışlarda akut çılgınlık durumları ortaya çıkabilir ve bunlar kronikleşebilir. Zeka geriliği durumunun saptanmasıyla şizofreniden ayrılır.
  • Paranoid Bozukluklar: Sanrıları çoğu kez oldukça düzenli hatta inandırıcı gibidir. Şizofrenide ise sanrılar dağınık, tutarsız, acayiptir.
  • Duygudurum Bozuklukları: Bu bozukluklarda temel olarak şizofrenideki dereistik düşünce yapısı, otistik yaşam biçimi görülmez.
  • Psikonevrozlar: Genellikle gerçeği değerlendirme yetisi bozulmaz ve şizofrenide görülen ağır dereistik düşünce görülmez.[4]

Gidiş ve sonlanış

Şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanış gösteren süregen bir bozukluktur. Gidiş ve sonlanışın değerlendirilebilmesi için genellikle şu ölçütler kullanılır: hastalığın belirtileri, iş uyumu, toplumsal uyumu, hastaneye yatış sayısı ve süresi, bilişsel yetileri, genel sağlığı, özkıyım (intihar).

Olumlu gidiş göstergeleri:

  • Başlangıcın birden, renkli pozitif belirtilerle gelişmesi
  • Hastalığın ortaya çıkmasında ağır çevresel stres etkenlerinin fazlalığı.
  • Hastalığın türünün katatonik veya şizo-affektif olması.
  • Aile ortamının düzenli, duygu dışavurumunun düşük olması.
  • Sağaltıma erken dönemde başlanan, düzenli devam eden durumlar.
  • Gelişmekte olan ülkelerde şizofreni prognozu gelişmiş ülkelere göre daha iyidir.

Olumsuz gidiş göstergeleri:

  • Hastalığın erken yaşta başlaması ve gelişmesi
  • Hastalık öncesi kişiliğin şizoid ya da şizotipal oluşu, belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkışı
  • Hastaneye yatma sayısının çok, yatma sürelerinin uzun, iyileşme durumlarını kısa olması
  • Negatif belirtilerin baskın olması
  • Ailede kalıtımsal yükümlülüğün (kalıtımsal yatkınlık, ailede hasta birey olması) yüksek olması
  • Aile ortamının bozuk, duygu dışavurumunun yüksek oluşu
  • Hastanın kendisinden, ailenin ve çevrenin hastadan beklentilerinin yüksek ve aşırı baskılı olması.

Beklentiler yükseldikçe ve hastalar bunu karşılayamadıkça düş kırıklarına bağlı öfke ve üzüntü tepkilerinin daha şiddetli olması beklenir. Bu nedenle ailenin hasta hakkındaki emellerini daha gerçekçi, alçak gönüllü bir düzeye çekmesi sağlanmalıdır. Bunun sağaltımda da önemli bir yeri vardır.

Şizofreniklerde intihar akut dönemlerde hiç beklenmedik anda birden olabilir. Bazı ağır negatif belirtili, yetiyitimli süregen hastalar planlayarak kendilerine kıyabilir. Şizofreniklerde özkıyım riskini artıran faktörler arasında; erkek olma, bekarlık, işsizlik, toplumdan yalıtılmış olmak, çökkünlük, çaresizlik, önemli bir yitim ve ilaç/madde bağımlılığı sayılabilir[4].

Hastalığın oluşum nedenleri

Şizofreni araştırmalarında büyük ilerlemelere rağmen hastalık için spesifik etiyolojik faktörler veya patogenik süreçler kesin olarak tanımlanamamıştır.[21] Etiyoloji üzerindeki görüşler eskiden beri organik ve psikososyal olmak üzere iki ana kümede tartışılmış olsa da, 20-30 yıldan beri şizofreni, giderek artan bir yaygınlıkla, beynin bir gelişim bozukluğu olarak kabul edilmektedir. Hastalığın asıl nedeninin henüz kanıtlanamamış bir beyin bozukluğu olduğu görüşü kesinlik kazansa bile, bu rahatsızlığın ortaya çıkışında ve zaman zaman görülen alevlenmelerde çevresel-zihinsel etkenlerin varlığı da önemsenmektedir. Şizofreni tek tip bir hastalık değildir. Böyle bir hastalıkta çok değişik oluş nedenlerinin bulunması doğaldır. Organik yönden yapılan araştırmaların yanı sıra psikolojik ve çevresel etkenlerin araştırılması da önemli bir konu olmuştur. Organik bir etiyolojinin gösterilmeyişi nedenin psikososyal olduğunu kanıtlamaz ancak çevresel etkenler açık biçimde gösterilebildiği zaman anlam kazanabilir[4].

PET üzerine bir çalışmada;[22] çalışan hafızada frontal lob aktivetesinin (kırmızı) daha az olduğu, striatumda anormal dopamin aktivetesinin büyük oranda arttığı gösterilmiş (yeşil); bunun şizofrenide nörobilişsel hasarla ilişkili olabileceği öne sürülmüştür.

Psikososyal etkenler

Sinaptik bağlantıların budanması, öğrenme ve beyin yoğrulması gibi önemli biyolojik oluşumlarda erken dönemde yaşanan psikososyal olayların önemli bir rolü vardır. Şizofreninin temelini teşkil ettiği farz edilen nörobiyolojik hasarların biraz olsun düzeltilmesinde hatta iyileştirilmesinde rehabilitasyonun çok önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir.[23] Günümüzde şizofreninin oluş nedeni hakkında Nörodejeneratif ve Nörogelişimsel olmak üzere iki önemli kuram vardır. Son zamanlarda nörogelişimsel kuram giderek güçlenmektedir.

Şizofreninin her şeyden önce biyolojik bir hastalık olduğuna inanılmaktadır. Bununla beraber şizofreni, oluşumunda hem çevresel hem de kalıtımın rol oynadığı kompleks bir hastalıktır. Tek bir nedeni yoktur, çeşitli faktörlerin bir araya gelmesi ile oluşur. Şizofreniye yatkınlık kalıtımsal olmakla birlikte, bozukluğun akut krizler halinde su yüzüne çıkmasında en önemli etkenler şunlardır;

  • LSD gibi halüsinojen maddelerin kullanımı.
  • Concerta ve Ritalin gibi DEHB tedavisinde kullanılan ilaçların etken maddesi olan Methylphenidate, aşırı doz kullanımı veya doktor kontrolü dışında kullanımı ile şizofreniye zemin hazırlamaktadır.
  • Hamilelikte komplikasyonlar
  • Duygusal anlamda etkileyebilecek olaylar (Kazalar, kayıplar)
  • Evlilik, hamilelik dönemi
  • Stres, travma ya da aşırı derecede mutlu edebilecek olaylar

Aile araştırmaları

Genel nüfusta %0,5-1 arasında bulunan şizofreni sıklık oranı, şizofreni hastası kişinin birinci derecedeki akrabalarında yaklaşık %10’dur, yani hastanın birinci derecedeki akrabaları için risk genel popülasyon için olanın 10-20 katı kadardır. Akrabalık uzaklaştıkça bu oran düşmektedir. Bu konuda yapılan araştırmalardan elde edilen veriler şizofrenide kalıtımsal bir etkenin bulunduğu görüşünü desteklemektedir. Fakat aile araştırmalarından elde edilen veriler, hem genetik mekanizmayı hem de yakın çevrenin neden olabileceği etkiyi içermektedir. Bu etkileri birbirinden ayırabilmek için evlat edinme araştırmaları ve ikiz araştırmaları yapılmıştır[3][4][24][25][26][27].

İkiz araştırmaları

Değişik ülkelerde yapılan araştırmalar, tek yumurta ikizlerindeki konkordansın çift yumurta ikizlerinden çok daha yüksek olduğunu göstermiştir. Örneğin; konkordans oranı yaklaşık %50 olan tek yumurta ikizleri (monozigotik ikizler) ve %10-14 olan çift yumurta ikizleri (dizigotik ikizlerle) yapılan araştırmada, kalıtılabilirlik %80 olarak gösterilmektedir.[3][4]

Evlat edinme araştırmaları

Kalıtımın yanı sıra çevrenin de hastalık üzerine etkisini anlatmak için evlat edinme araştırmaları yapılmıştır. Bu araştırmalarda biyolojik ana-babası şizofrenik olan ve başkalarına evlat olarak verilen çocuklarda şizofreni oranı belirgin olarak yüksek bulunmuştur[4].

Moleküler genetik

Günümüzde yapılan çalışmalarla artık bir risk etkeni olarak kalıtımın yeri kesinleşmiştir. Fakat hastalığın hassas bölgedeki basit bir pozisyon değişikliğinden mi, eksik penetransa sahip tek bir genden mi, değişik genlerden mi kaynaklandığı henüz açıklığa kavuşmamıştır. Nonmendelian kalıtıma uyan bu hastalıkta eksik penetrans ve çoklu gen kuramı olasıdır[4][21][24][28].

Klasik aile, ikiz, evlat edinme çalışmalarının yanı sıra son yıllarda moleküler genetik çalışmaları da gitgide artmaktadır. Genetik belirleyiciler üzerinde yapılan çalışmalarda 5. kromozom, 11. kromozomda bulunan DRD2 (Dopamin-2) reseptörünün yerleşme noktası ve X kromozomları incelenmiş, fakat çalışmalar henüz bir sonuç vermemiştir. Bağlantı dengesizliği üzerinde yapılan çalışmalar ise şizofrenide birden çok genin etkili olabileceği görüşüne dayanmaktadır. Bu çalışmalarda özellikle, sinaptik yayılım ve postsinaptik reseptör kontrolünü etkileyen DTNBP1, nöronal migrasyon ve beyin gelişiminde önemli rolleri olan NRG1, 1q42.1 bölgesinde bulunan DISC1 ve DISC2 (dısrupted ın schizopherenia) genleri ve ayrıca 22q11 silme sendromunun şizofreni için oldukça yüksek bir riske sahip olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca dopaminin salınımını kontrol eden COMT (Katekol-O-metiltransferaz) kodlanmasını sağlayan gen üzerinde de çalışmalar vardır. Bütün bu genler nörogelişimsel süreç, anormal sinaptik bağlantılar ve bozuk nörotransmitter salınımı ile ilişkilidir[4][21][24][29][30][31][32].

Biyokimyasal faktörler

Hücresel iletişim ve antipsikotik ilaçların farmokolojik işlevleri hakkındaki bu bilgiler; dopamin, noradrenalin, seratonin, asetilkolin, glutamat, nöromodülatör proteinler ve bunların reseptörleri hakkında biyokimyasal hipotezlerin ortaya atılmasına katkıda bulunmuştur.[3]

Dopamin varsayımı

Şizofreninin fizyopatolojisinde dopamin varsayımı 1960-1970'lerden bu yana sayısız araştırmaya konu olmuştur. Bunun nedeni üç önemli bulguya dayanmaktadır:

  1. Amfetamin, kokain, levodopa ve metilfenidat gibi dopamin aktivitesini arttıran maddeler şizofreninin bazı yönlerine benzeyen paranoid psikoza yol açarlar.
  2. Şizofreniklerin tedavisinde kullanılan nöroleptiklerin antipsikotik etkisiyle bunların DA2 reseptörlerine bağlanma gücü arasında ilişki görülmüştür.
  3. Şizofreni hastalarının ölüm ardı (post-mortem) ve PET incelemelerinde beyinde DA2 benzeri reseptörlerin yoğunluğunda artma olduğu gösterilmiştir[3][4][21][33].

Dopamin varsayımının altında yatan gözlem, kimi şizofreni hastalarında; mezolimbik, mezokortikal ya da nigrostriatal dopaminerjik nöronlarda göreceli bir etkinlik artmasıdır. Şizofrenide görülen sanrı, varsanı, düşünce bozukluğu, düzensiz davranışlar gibi pozitif belirtiler bu artma ile açıklanmaya çalışılmıştır. Etkili nöroleptikler özellikle DA2 reseptörlerine ket vurarak (inhibe ederek) dopamin artımını önler ve bu yolla pozitif belirtileri düzeltirler. Fakat duygularda küntleşme, ilgisizlik, aldırmazlık, toplumdan çekilme, düşünce fakirliği gibi negatif belirtileri daha yoğun olan hastalar nöroleptiklerden fazla yararlanamamaktadır. Bunun nedeni, bu hastalarda beyin neokorteksinde negatif belirtilere yol açan dopamin reseptör sayısı ve aktivitesinde azalmalardır. Bu konuda yapılan çalışmalarla prefrontal kortekste dopamin salınımını sağlayan COMT (katekol-O-metiltransferaz) enziminde kalıtımsal bir bozukluk olduğu gözlemlenmeye çalışılmıştır.[4][21][34][35][36].

Glutamat varsayımı

Glutamat beyinde en fazla işlevi olan nörotransmitterlerden biridir. Araştırmalar bir uyarıcı aminoasit olan glutamat aracılığıyla beyinde gerçekleştirilen nöral iletimin şizofreniklerde bozuk olabileceğini göstermektedir. Bazı araştırmalarda şizofrenide hipokampustaki N-metil-D-aspartat reseptörlerinde glutamerjik etkinlikte bir eksiklik olduğu görülmüştür. Bu konuda araştırmalar henüz kesin bir sonuca ulaşmış değildir.

Glutamat hipotezine göre; glutamatın şizofreni patofizyolojisindeki yeri majör glutaminerjik reseptör olan N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör kompleksinde glutaminerjik etkinlikte bir eksiklik; glutaminerjik, dopaminerjik, GABA sistemleri arasındaki ilişkiler; fensiklidinin neden olduğu akut ve kronik etkilere dayanmaktadır. NMDA'nın antogonisti olan fensiklidinin kısa dönemli uygulanımı şizofrenide görülen pozitif ve negatif belirtilere yol açmakta, kronik uygulanımı ise prefrontal kortekste hipodopaminerjik durumu doğurmakta ve negatif belirtilere neden olmaktadır[3][4][21][37][38].

Serotonin ve Noradrenalin varsayımları

Şizofreniklerin bir kesiminde beyinde ve beyin-omurilik sıvısında noradrenalin arttığı ve bu yolla dopaminerjik yayılımın çoğaldığı bildirilmiştir. Fakat noradrenalin yıkım ürünü olan MHPG üzerindeki çalışmalar bir sonuç vermemektedir.

Serotonin reseptörlerini bloke edici etkisi yüksek olan klozapin süregen şizofrenik hastalarda olumlu etki göstermektedir. Dopaminerjik ve serotonerjik dizgeler anatomik olarak birbirine bağlantılıdır ve işlevsel olarak birbirleriyle etkileşim içindedirler. Henüz serotoninin şizofrenideki yeri aydınlatılamamıştır.

Noradrenalin ve serotonin üzerine yapılan araştırmalar dopamin varsayımına karşı değil onu tamamlamaya yöneliktir. Bu araştırmalar kesin bir sonuca ulaşamamıştır[4].

Beyinde yapısal ve işlevsel bozukluklar

Beynin belli bir ya da birkaç bölgesinde birinci derece sorumlu özgül bir bozukluk henüz saptanamamıştır. Araştırmalar şizofreninin daha çok beynin iletim devrelerinde bir bozukluk olabileceğini göstermektedir. Şizofreniklerde genel beyin hacminde küçülme bulunmuştur. Bu eksilmenin nedeninin nöro-dejeneratif bir bozukluk mu, nöro-gelişimsel bir bozukluk mu olduğu tartışılmaktadır. Son yıllardaki incelemelerin çoğu, nörodejeneratif bozukluktan ziyâde nörogelişimsel bozukluk görüşünü desteklemektedir.

Araştırma verilerine göre; frontal lobda küçülme, talamusun algıları süzme ve ayıklama işlevinde bozukluk, prefrontal korteks ve serebellum arasındaki devrelerde bozukluk vardır. Yapılan araştırmalarla süregen şizofrenik hastalarda uyaranların beyne ulaşırken karşılaştıkları süzgeçte ve girdi ayarlamasında bir yetersizlik olduğu, bu nedenle beyne çok fazla bilgi iletildiği, ama hastanın bu bilgileri uyum amacıyla ayıklayamadığı ve bütünleştiremediği anlaşılmaktadır. Şizofreniklerde temelde bir bilgi-işleme kusuru olabileceği görüşü giderek ağırlık kazanmaktadır. Şizofreni bilgi-işleme kuramları başlangıçta daha çok uyaranların süzülmesinde bir bozukluk olduğu varsayımına dayanmaktaydı. Son yıllarda daha çok nörofizyolojik temelli bilgi işleme kuramları öne çıkmaktadır. Bazı araştırmalara göre şizofrenide temel bozukluk istenç eksikliğidir. Niyetlenme ve harekete geçme işlevleri frontal korteks ile ilgilidir. Şizofrenide bir niyetin harekete geçirilmesi için gerekli olan istenç eksikliği frontostriatal bir patolojiyle bağlantılıdır. Son yıllarda "eksiklik sendromu" giderek artan biçimde ilgi çekmektedir.[4]

Beyin görüntüleme yöntemleri
Manyetik rezonans görüntüleme ve diğer beyin görüntüleme tekniklerinde teknolojinin gelişimini takiben şizofreni tanısı almış kişilerde beyin aktivitesindeki farklılıklar üzerine çalışmalar vardır.

Günümüzde şizofrenide beyindeki yapısal anormalliklerinin araştırılmasında çoğunlukla manyetik rezonans (MR) teknikleri kullanılmaktadır[39][40][41]. Birçok beyin MR incelemesi; lateral ventrikülerin hacminde artma, beynin tümünde az da olsa azalma (%2-3 arasında), ayrıca hipokampus, talamus ve frontal lobların bölgesel hacminde azalma olduğunu göstermektedir[39][40][42][43][44][45]. Bununla beraber, şizofrenlerdeki ventriküler genişlemenin ilerleyici olmadığına ve hastalık ortaya çıkmadan önce de var olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır[46][47].

Çocukluk-başlangıçlı şizofrenlerin anatomik MR araştırmaları, gri cevherde azalma ve ventriküler büyümenin yetişkinliklerinde tipik olarak görüldüğünü göstermektedir. Buna zıt olarak yetişkinlik-başlangıçlı şizofrenide temporal lobda yapısal değişiklikler bulunmuştur[39][48][49][50].

Şizofrenide pozitron emisyon tomografisi (PET) araştırmaları ise frontal loblar, bazal gangliyonlar, talamus ve temporal loblar üzerine yoğunlaşmış ve bunların her biri ile ilgili birtakım anormallikler gösterilmişse de henüz beynin belli bir ya da birkaç bölgesinde birinci derecede sorumlu özgül bir bozukluk saptanamamıştır[51][52]. Şizofrenide genel olarak frontal lobda küçülme, talamusun algıları süzme ve ayıklama işlevinde bozukluk, prefrontal korteks ve serebellum arasındaki devrelerde bozukluk olduğu bilinmektedir[4][39].

Şizofrenlerin beyin büyüklükleri sağlıklı kontrol grupları ile karşılaştırıldığında yaklaşık olarak %5-8 daha hafif ve %4 daha küçüktür[53][54]. Ayrıca Nelson ve arkadaşları, bir manyetik rezonans (MR) meta-analiz çalışmasında, şizofreni ile bilateral hipokampus ve amigdala küçülmesi arasında pozitif ilişki olduğunu kanıtlamıştır[43].

Şizofrenide güncel kuramlar

1990'lara kadar uzun yıllar bilim çevrelerince sıklıkla kabul edilen hipotez nörodejeneratif kuramdır. Ancak bu hipotez hastalığın patofizyolojisini açıklamakta yeterli olamamıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalar neticesinde, artık günümüzde yaygın kabul gören görüş, nörogelişimsel kuramdır[55].

Yıllar boyunca şizofreninin, hastalık ortaya çıkmadan kısa bir süre önce meydana gelen patolojik süreçlerden kaynaklandığı düşünülmüştür. Günümüzde ise yaygın olarak şizofreninin erken beyin gelişiminde meydana gelen bir anormallikten kaynaklandığı kabul edilmektedir. Bu açıdan bakıldığında şizofreni beyin gelişiminden kaynaklanan ensefalopatiler gibi kabul edilmektedir[56].

Nörogelişimsel kuram

Nörogelişimsel kuram, şizofreninin yaşamın erken dönemlerine ait gelişim basamakları ile ilgili sabit ve yapısal bir noksanlıktan kaynaklandığını öne sürmektedir. Bu gelişim basamakları; nöronal öncülleri, glial proliferasyonu ve migrasyonu, aksonal ve dentritik proliferasyonu, aksonların miyelinizasyonunu, programlı hücre ölümünü ve sinaptik budanmayı kapsamaktadır[56]. Yaygın olarak kabul gören bir model, nörogelişimsel bir kusurun morfolojide ve hücre mimarisinde değişikliğe yol açarak nöronların modulatuar kapasitelerinde bir noksanlık meydana getirdiğini öne sürmektedir[57]. Bununla birlikte ergenlik ve erken erişkinlik dönemlerinde bu nörogelişimsel kusurun stres gibi çevresel tetikçilerle birlikte belirgin semptomlara yol açtığı düşünümektedir. Bozukluğu kompanse eden sinaptik bağlantıların budanma sonucu yok olmalarının belirtilerden sorumlu olduğu düşünülmektedir[58].

Hastalığın erken gelişim döneminde oluşan bir lezyondan köken almasına rağmen klinik belirtilerin ergenlik çağının sonlarında ortaya çıkması ergenlik döneminde gerçekleşen olgunlaşma süreçlerinin psikozu ortaya çıkarttığı yönünde yorumlanmaktadır[53]. İnsan beyninin, yaklaşık olarak yetişkin beyin büyüklüğüne ilkokul yıllarında ulaştığı bilinmektedir ve bu büyüme beyaz cevherden değil gri cevherden olur[53][59][60]. Ayrıca nöral bağlantıların özgül olarak düzenlenmesi ve serebral yapılardaki özel küçülmeler de erken serebral olgunlaşmada gerçekleşmektedir. Erken dönemde oluşmuş bir lezyon ile hastalığın ortaya çıkması arasındaki gecikme, ergenlikte meydana gelen kortikal budanma gibi bazı olgunlaşma mekanizmalarında meydana gelen genetik değişikliklerle açıklanmaktadır[53][61].

Gecikmiş başlangıcın nedenleri

Günümüzde hastalığın klinik olarak başlamasına neden olan ek bir patolojinin ortaya çıkması ya da tetikleyici psikostresör bir etkenin varlığı üzerinde yoğunlaşılmıştır. Şizofrenide, erken beyin gelişimindeki hasarla bozulmuş nöronal sistemler aslında geç olgunlaşan nöronal sistemlerdir. Bu nedenle, bunlara ait bir fonksiyonel bozukluk, postnatal olgunlaşmanın tamamlandığı döneme dek görülmeyebilir. Diğer bir deyişle postnatal beyin gelişimi tamamlanıncaya dek -ki bu durum geç adölesan ve hatta erken erişkinlik dönemlerine kadar devam eder- hem hatalı fonksiyon belirti vermez hem de diğer sistemler bu hatalı fonksiyonu kompanse ederler. Bunun nedeni -Kennard prensibi- genç beynin daha fazla kompansasyon kapasitesine sahip olmasıdır[55][62][63][64].

Nöropsikolojik testler ve fonksiyonel beyin görüntüleme tekniklerini kullanan çalışmalar; kortikal disfonksiyonun, prefrontal ve temporal loblar arasındaki fonksiyonel ilişkiyi içerdiği gösterilmiştir ki bu şizofreninin karakteristik bulgusudur. Beynin en geç olgunlaşan bölümü prefrontal-temporal bölgedir. Nörogelişimsel kurama göre, bu nedenle bu bölge ile ilgili fonksiyonel bozukluk belirtileri geç ortaya çıkar. Prefrontal-temporal bölge çevresel şartlar yetersiz olduğunda maksatlı davranışa rehberlik etmek için geçmiş deneyimlerin kullanımını kolaylaştıran bölgedir. Sonuçta yeni çevresel şartlar ile geçmiş deneyimler arasında bağlantı kurarak yeni tepkilerin verilebilmesi ve uyumlu bir davranış modeli gösterilebilmesinde rehberlik yapar. Yeni bir stresör ile karşılaşan kişi, prefrontal-temporal bölgenin işlevi sayesinde bu stresör ile başa çıkabilir. Bu nedenle prefrontal-temporal bölgenin henüz gelişmekte olduğu erken çocukluk dönemlerinde bu fonksiyon işlev görmediğinden diğer bölgelerin kompansasyonu yardımıyla stresör etkenlerle başa çıkıldığından bu bölgedeki bozukluk olgunlaşma tamamlandıktan sonra ortaya çıkacaktır. Çünkü bu dönemde diğer olgun bölgelerin kompansanyon işlevi de son bulmuştur[55][62][63][65][66][67].

Nörogelişimsel anormalliklerle şizofreni arasındaki ilişkinin kanıtları

Konuşmada gecikme, okuma ve motor becerilerde yetersizlik gibi nörogelişimsel bozukluklar genellikle ilerleyici değildirler ve yaşamın ilk on yılında görülmektedirler. Serebral morfolojik değişiklikler; mikrosefaliyi, hidrosefaliyi, anormal hücre migrasyonunu ve bazı beyin bölgelerinin asimetrisini içermektedir[59]. Şizofreni hastaları nörogelişimsel bozukluklukların birçok karakteristik özelliğini taşımalarına rağmen çok farklı klinik bulgular sergilemektedirler. Bu nedenle bu bozukluklar hakkında genel bir yargıya ulaşmakta güçlükler yaşanmaktadır. Nörogelişimsel kuram göz önüne alındığında, hastalığın gizli, belirti vermeyen bir süreci olduğu ve lezyon ile bazı nörogelişimsel anormalliklerin tanı konulmadan önce gözlenebilineceği düşünülmektedir. Şizofrenideki nörogelişimsel anormalliklerle ilgili yapılan çalışmaların çoğu olumsuz sonuçlansa da bazı çalışmalar şizofreni için risk sayılan birtakım davranışsal ve bilişsel anormallikler tanımlamaktadır[68].

Nörodejeneratif kuram

Nörodejeneratif kuram, gelişimsel evrelerde herhangi bir sorun olmaksızın, sonradan nöronal dejenerasyon sonrasında hastalığın ortaya çıktığı görüşünü destekler. Hastalığın seyri sırasında nöron fonksiyonlarında progresif kayba yol açan, bir nörodejeneratif sürecin devam ettiğini iddia eder. Hastalığın genellikle ileri (yetişkin) yaşlarda ortaya çıkması ise yaşlı nöronların bu bozuklukların dejenerasyonuna daha duyarlı olduğuna bağlanmaktadır.

1990'lara kadar uzun yıllar bilim çevrelerince sıklıkla kabul edilen hipotez nörodejeneratif kuramdır. Buna göre genç erişkin dönemde klinik semptomatoloji başlayıncaya kadar birçok olguda ya beyin gelişiminin normal olduğu ya da sonradan gelişen metabolik, enfeksiyöz veya degeneratif hastalıklar nedeniyle hasara uğrayan beynin bozuk işlevleri sonucu şizofreni ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Bu çerçevede viroimmünolojik hipotez gibi görüşler de ileri sürülmüştür[55].

Ancak son yıllarda yapılan araştırmaların neticesinde; şizofreni kliniği arasında bağlantıların olduğunu gösterebilen nörobiyolojik modellerin bulunması nörodejeneratif hipotezden ziyade nörogelişimsel modelin şizofreni kliniğine uygun olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır[55]. Bir grup araştırmacı ise bazı şizofrenlerin, nörogelişimsel modelden çok nörodejeneratif modele uygun klinik tablolar sergilediğini öne sürmektedir. Bu tablolar, önceden sağlıklı olan insanlarda meydana gelen ve başlarda giderek kötüleşirken sonra hafifleyen ya da psikotik ve/veya negatif belirtilerle devam eden hastalık durumunu ve hastalık öncesi haline dönen çok küçük bir grubu içermektedir[59].

Şizofrenide risk etkenleri

Şizofeni için annenin kötü beslenmesi, zehirlenmesi, strese maruz kalması, enfeksiyonlar, gebelikte ve doğumda karşılaşılan olumsuzluklar ve genetik etkenler dahil sayısız risk etkeni tanımlanmıştır[69]. Yapılan bir araştırmada; şizofreni ile doğumda erken membran ruptürü, forsepsle doğum ve 2,500 gramdan düşük doğum ağırlığı arasında belirgin ilişki olduğu tespit edilmiştir[70]. Ayrıca erkeklerin gebelik ve doğum sorunlarına, serebral olgunlaşma zamanlarının farklı olmasından sebep daha hassas oldukları öne sürülmektedir[71]. Annenin beslenmesi üzerinde birçok araştırma yapılmasına rağmen, sadece gebeliğin ilk üç ayında yetersiz folik asit alımı ile nöral tüp defektleri (spina bifida, hidrosefali, anensefali) arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur[72][73].

Ilıman iklime sahip ülkelerdeki epidemiyolojik çalışmalar kış sonu ve ilkbahar başlarındaki doğumlarda şizofreni prevalansının yüksekliğine dikkat çekmektedir[74]. Şizofreni ile doğum mevsimi arasındaki ilişkiyi açıklayan çevresel etkenler enfeksiyon ajanlarına, beslenme faktörlerine ve çevre sıcaklığındaki değişikliklere işaret etmektedir[75]. Ayrıca şizofreni üzerine yapılan epidemiyolojik çalışmalar annenin gebeliğin ikinci üç aylık döneminde maruz kaldığı grip ve diğer virüslerin bebeğin ileriki yaşlarında şizofreni için risk teşkil edebileceğini göstermektedir[76][77][78][79][80][81].

Tedavi

Bu güne kadar şizofreninin ana kökeni ve tam tedavisi bulunamamıştır. Aşağıdaki tedavi şekilleri semptom tedavisinde, akut krizlerin tekrar ortaya çıkmasını engellemek ve kişinin bozukluğa rağmen kişilik gelişimini desteklemek içindir. Şizofreni tedavisi dört önemli başlık altında özetlenebilir;

  • İlaçla Tedavi
  • Psiko- ve Sosyoterapi
  • Psiko-bilgilendirme
  • Aile Desteği

İlaçla tedavi
1950'lerde şizofreni tedavisinde kullanılmasıyla çığır açan klorpromazin molekülü

Şizofreninin ilaçla tedavisinde nöroleptikler kullanılmaktadır. Nöroleptiklere; Clozapin, Risperidon, Zotepin, Sulpirid, Olanzapin, Sertindol, Amisulprid, Quetiapin, Ziprasidon örnek verilebilir. Nöroleptik (antipsikotik) ilaçlar 1950'lerde ilk olarak klorpromazin ile kullanıma girmiş ve şizofreni tedavisinde çığır açmıştır[82]. İlaçların kullanımı hastadan hastaya ve türden türe değişiklik göstermektedir. İlaçların etki süresi de hastadan hastaya değişiklik gösterir ve kullanılan ilacın türüne bağlı değişik yan etkiler görülebilir. Sıkça görülen yan etkiler arasında yorgunluk, hareket bozuklukları, yerinde oturamama, susuzluk, terleme, bulanık görme, iştah artması, kilo alma sayılabilir. Özellikle eski tip antipsikotiklerin uzun süreli kullanımına bağlı olarak tardiv diskinezi adı verilen, istemsiz hareketlerle karakterize bir hareket bozukluğu ortaya çıkabilir.

Akut dönemlerinde zorunlu olmak üzere şizofrenide ilaçlar başta gelen tedavi yöntemidir. İlaçsız sağaltım yöntemleri süregenleşme riskini arttırır. İlaçların özellikle pozitif belirtileri yatıştırdığı bilinmektedir. İlaçlara yanıt ve duyarlılık bireyden bireye farklılıklar göstermektedir. Negatif belirtilerin baskın olduğu hastalarda yatıştırıcı etkisi daha az olan nöroleptiklerin kullanımı araştırmalarla desteklenmiştir. Uzun süre verilen ilaçlar bazen hastalarda negatif belirtilerin artmasına neden olabilmektedir[4].

Psikoterapi

Şizofreni hastalarının tedavisinde kullanılmak üzere çeşitli psikoterapi yaklaşımları (bilişsel-davranışçı terapiler, destekleyici psikoterapi, ilaç uyum terapisi, “kişisel” terapi, kabullenme ve bağlılık terapisi vb.) geliştirilmiştir. Bu yaklaşımlar arasından etkinliği konusunda hakkında en fazla kanıt bulunan tür, bilişsel-davranışçı terapi olarak adlandırılan terapi çeşididir. Bu tür bir terapinin, ilaç tedavisinden sonra geride şikayetleri kalan hastalarda yararlı olduğu düşünülmektedir[83].

Psiko-bilgilendirme

Psiko-bilgilendirmenin şizofreni hastalarının tedavisinde uygulanacak programa dahil edilmesinin yararlı olduğuna dair kanıtlar vardır ve bazı ülkelerde bu tür programlara rutin olarak dahil edilmiştir[84][85][86].

Alternatif yaklaşımlar

Şizofrenide ilaçla tedavi yanında bir beslenme planı da bazı yazarlarca önerilmiştir. Bu yazarlara göre alkol, kahve, et ve şekerin mümkün olduğunca az alınması gerekir. Omega-3 bağı içeren yağların (balık, her türlü deniz ürünleri, tofu, soya, badem, ceviz), omega-6 bağı içeren yağlar (ayçiçeği, susam, mısır), folik asitler (taze portakal suyu, ıspanak, fıstık, kuru fasulye, nohut), B3 vitamini (balık, patates, avokado, kahverengi pirinç), B6 vitamini (tavuk, karnabahar, domates) ve C vitamini (brokoli, turunçgiller, lahana, kivi) tüketimi yine bazı yazarlar tarafından önerilmiştir.[87][88][89]. Bir diğer öneri ise çölyak hastalığının da tedavi şekli olan glutensiz ve kazeinsiz diyet'tir[90][91][92][93].

Toplum ve kültür

Sosyal stigmata, şizofreni hastalarının tedavisinde en büyük engel olarak tanımlanmıştır[94].

John Forbes Nash, üniversite yıllarında paranoid şizofreni semptomları göstermeye başlayan Amerikalı matematikçi. 1994 yılında Nobel Ödülü kazandı, 2001 yılında hayatı Akıl Oyunları adlı filmde betimlendi.

1999 yılında yapılan geniş bir örnekleme sahip bir çalışmada, Amerikalıların şizofreni konusundaki inanışları incelenmiştir. Bu çalışmada, şizofrenlerin başkalarına zarar verici davranışlarda bulunmasını Amerikalıların %12,8'i oldukça muhtemel olduğuna inanırken, %48,1'inin ise bunun bir miktar muhtemel olduğuna inandığı bulunmuştur. Aynı çalışmada, şizofrenlerin kendi tedavileri hakkında karar verme yetileri olup olmadığı konusunda bir başka soruya ise %74'ün üzerinde kişi pek muktedir değil veya hiç muktedir değil diye cevaplamıştır. Aynı şekilde para idaresi konusunda karar verme yetileri olup olmadığı konusundaki soruya da %70,2'si pek muktedir değil veya hiç muktedir değil diye cevaplamıştır[95]. Yapılan bir çalışmada, psikoz hastalarının şiddete meyilli oldukları inancının 1950'lerden bu yana iki katından fazla arttığını gösterilmiştir[96].

Akıl Oyunları adlı kitap ve filmde, şizofreni tanısı konmuş Nobel ödüllü matematikçi John Forbes Nash'ın hayatı konu edilmiştir. Marathi dilindeki Devrai adlı filmde bir şizofreni hastasının konu edilmiştir. Hastaların davranış şekli, düşünce yapısı ve hastalıkla mücadelesi konu edildiği film Hindistan'ın batısında yer alan Maharashtra'ın Konkan bölgesinde çekilmiştir. Ayrıca, hastaların tedavide kullandıkları ilaçlar ve aile üyelerinin gösterdikleri büyük sabır da filmde konu edilen diğer konulardır. Şizofrenlerin aile üyeleri tarafından kaleme alınan gerçek olaylara dayanan kitaplardan bir diğeri ise, Avustralyalı gazeteci Anne Deveson'un oğlunun şizofreni ile mücadelesini kaleme aldığı Tell me I'm Here adlı kitaptır[97]. Bu kitap sonradan beyaz perdeye de uyarlanmıştır.

Mark Vonnegut tarafından kaleme alınan The Eden Express adlı kitapta bir şizofreni hastasının, hastalıkla mücadelesi ve tedavi süreci konu edilmiştir. Şizofreninin konu edildiği bir diğer kitap ise, Mikhail Bulgakov'un 1975 tarihli The Master and Margarita adlı eseridir.

Ayrıca bakınız

Kaynakça
  1. Kuhn R (2004). Eugen Bleuler's concepts of psychopathology. Hist Psychiatry 15 (3): 361–6. doi:10.1177/0957154X04044603. PMID 15386868
  2. Goldner EM, Hsu L, Waraich P, Somers JM (2002). Prevalence and incidence studies of schizophrenic disorders: a systematic review of the literature. Canadian Journal of Psychiatry 47 (9): 833–43. PMID 12500753. Retrieved on 2008-07-05
  3. Carpenter WT Jr & Buchanan RW (1995) Schizophrenia: Introduction and overview. In: Kaplan HI & Sadock BJ (eds) Comprehensive textbook of psychiatry/VI. Williams & Wilkins, Baltimore. 6th Edition, 889-1018. ISBN 0-683-04532-6
  4. Öztürk MO (2001). Şizofreni, Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, yenilenmiş 8. basım, Ankara, bölüm 16, 217-286. ISBN 975-503-017-4
  5. Kraepelin E (1907) Text book of psychiatry (7th ed) (trans. A.R. Diefendorf). London: Macmillan
  6. Hansen RA, Atchison B (2000). Conditions in occupational therapy: effect on occupational performance. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-683-30417-8
  7. Stotz-Ingenlath G (2000). "Epistemological aspects of Eugen Bleuler's conception of schizophrenia in 1911" (PDF). Medicine, Health Care and Philosophy 3 (2): 153–9. doi:10.1023/A:1009919309015. PMID 11079343. Retrieved on 2008-07-03
  8. Bertelsen A. Schizophrenia and related disorders: experience with current diagnostic systems. Psychopathology. 2002 Mar-Jun;35(2-3):89-93. PMID 12145490 4 Kasım 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  9. Castle D, Wesseley S, Der G, Murray RM (1991). The incidence of operationally defined schizophrenia in Camberwell 1965–84. British Journal of Psychiatry 159: 790–794. PMID 1790446 20 Eylül 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  10. Hafner H, an der Heiden W, Behrens S, Gattaz WF ve ark. (1998). Causes and Consequences of the Gender difference in Age at Onset of Schizophrenia. Schiz. Bull. 24(1):99-113. PMID 9502549 23 Eylül 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  11. Howard RH, Rabins PV ve ark. (2000). Late-onset Schizophrenia and Very-late-onset Schizophrenia-like Psychosis: An International Concensus. Am J Psychiatry 157: 172-178 PMID 10671383 19 Eylül 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  12. Girard C, Simard M. Clinical characterization of late- and very late-onset first psychotic episode in psychiatric inpatients. Am J Geriatr Psychiatry. 2008 Jun;16(6):478-87. PMID 18515692 20 Eylül 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  13. Kumra S, Shaw M, Merka P, Nakayama E, Augustin R (2001). Childhood-onset schizophrenia: research update. Canadian Journal of Psychiatry 46 (10): 923–30. PMID 11816313
  14. Hassett A, Ames D, Chiu E (eds) (2005) Psychosis in the Elderly. London: Taylor and Francis. ISBN 1-84184-394-6
  15. Suvisaari JM, Haukka J ve ark. (1998) Age at Onset and Outcome in Schizophrenia are Related to the Degree of Familial Loading. Brit J Psychiatry, 173:494-500. PMID 9926078 23 Eylül 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  16. Hollis C. Adult outcomes of child- and adolescent-onset schizophrenia: diagnostic stability and predictive validity. Am J Psychiatry. 2000 Oct;157(10):1652-9. PMID 11007720 19 Eylül 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  17. Röpcke B, Eggers C. Early-onset schizophrenia: a 15-year follow-up. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2005 Sep;14(6):341-50. PMID 16220219 19 Eylül 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  18. Andreasen NC, Black DW (1991) Introductory Textbook of Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press. ISBN 0-88048-705-4
  19. World Health Organization (1973). Report of the International Pilot Study of Schizophrenia Vol. 1, World Health Organization, Geneva
  20. American Psychiatric Association (2000). Schizophrenia; Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.. ISBN 0-89042-024-6. Retrieved on 2008-07-04
  21. Miyamoto S, LaMantia AS, Duncan GE, Sullivan P, Gilmore JH, Lieberman JA. Recent Advances in the Neurobiology of Schizophrenia. Mol Interv. 2003 Feb;3(1):27-39. PMID 14993436
  22. Meyer-Lindenberg A (2002). "Reduced prefrontal activity predicts exaggerated striatal dopaminergic function in schizophrenia". Nature Neuroscience. Cilt 5. ss. 267-71. doi:10.1038/nn804. PMID 11865311.
  23. McGrath JJ, Féron FP, Burne TH, Mackay-Sim A, Eyles DW. The neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia: a review of recent developments. Ann Med. 2003;35(2):86-93. PMID 12795338
  24. Kornhuber J, Wiltfang J, Bleich S. The etiopathogenesis of schizophrenias. Pharmacopsychiatry. 2004 Nov;37 Suppl 2:S103-12. PMID 15546061 31 Aralık 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  25. Farmer AE, McGuffin P, Gottesman II. Twin concordance for DSM-III schizophrenia. Scrutinizing the validity of the definition. Arch Gen Psychiatry. 1987 Jul;44(7):634-41. PMID 3606329 30 Aralık 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  26. Gottesman II ve asistanları Wolfgram DL, Freeman WH (1991). Schizophrenia Genesis: Origins of Madness, San Francisco, ISBN 0-7167-2147-3
  27. McGuffin P, Owen MJ, Farmer AE. Genetic basis of schizophrenia. Lancet. 1995 Sep 9;346(8976):678-82. PMID 7658823 31 Aralık 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  28. Beckmann H, Franzek E, Stöber G. Genetic heterogeneity in catatonic schizophrenia: a family study. Am J Med Genet. 1996 May 31;67(3):289-300. PMID 8725746
  29. Straub RE, Jiang Y, MacLean CJ, Ma Y, Webb BT, Myakishev MV, Harris-Kerr C, Wormley B, Sadek H, Kadambi B, Cesare AJ, Gibberman A, Wang X, O'Neill FA, Walsh D, Kendler KS. Genetic variation in the 6p22.3 gene DTNBP1, the human ortholog of the mouse dysbindin gene, is associated with schizophrenia. Am J Hum Genet. 2002 Aug;71(2):337-48. Epub 2002 Jul 3. PMID 12098102
  30. Grady RM, Zhou H, Cunningham JM, Henry MD, Campbell KP, Sanes JR. Maturation and maintenance of the neuromuscular synapse: genetic evidence for roles of the dystrophin--glycoprotein complex. Neuron. 2000 Feb;25(2):279-93. PMID 10719885
  31. Stefansson H, Steinthorsdottir V, Thorgeirsson TE, Gulcher JR, Stefansson K. Neuregulin 1 and schizophrenia. Ann Med. 2004;36(1):62-71. PMID 15000348
  32. Maynard TM, Haskell GT, Lieberman JA, LaMantia AS. 22q11 DS: genomic mechanisms and gene function in DiGeorge/velocardiofacial syndrome. Int J Dev Neurosci. 2002 Jun-Aug;20(3-5):407-19. PMID 12175881
  33. Wong DF, Wagner HN Jr, Tune LE, Dannals RF, Pearlson GD, Links JM, Tamminga CA, Broussolle EP, Ravert HT, Wilson AA, Toung JK, Malat J, Williams JA, O'Tuama LA, Snyder SH, Kuhar MJ, Gjedde A. Positron emission tomography reveals elevated D2 dopamine receptors in drug-naive schizophrenics. Science. 1986 Dec 19;234(4783):1558-63. PMID 2878495
  34. Lewis DA, Lieberman JA. Catching up on schizophrenia: natural history and neurobiology. Neuron. 2000 Nov;28(2):325-34. PMID 11144342
  35. Weinberger DR, Egan MF, Bertolino A, Callicott JH, Mattay VS, Lipska BK, Berman KF, Goldberg TE. Prefrontal neurons and the genetics of schizophrenia. Biol Psychiatry. 2001 Dec 1;50(11):825-44. PMID 11743939
  36. Gogos JA, Morgan M, Luine V, Santha M, Ogawa S, Pfaff D, Karayiorgou M. Catechol-O-methyltransferase-deficient mice exhibit sexually dimorphic changes in catecholamine levels and behavior. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Aug 18;95(17):9991-6. PMID 9707588 10 Haziran 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  37. Hirayasu Y, Tanaka S, Shenton ME, Salisbury DF, DeSantis MA, Levitt JJ, Wible C, Yurgelun-Todd D, Kikinis R, Jolesz FA, McCarley RW. Prefrontal gray matter volume reduction in first episode schizophrenia. Cereb Cortex. 2001 Apr;11(4):374-81. PMID 11278200
  38. Hazlett EA, Buchsbaum MS, Byne W, Wei TC, Spiegel-Cohen J, Geneve C, Kinderlehrer R, Haznedar MM, Shihabuddin L, Siever LJ. Three-dimensional analysis with MRI and PET of the size, shape, and function of the thalamus in the schizophrenia spectrum. Am J Psychiatry. 1999 Aug;156(8):1190-9. PMID 10450259
  39. Rapoport JL, Addington AM, Frangou S, Psych MR. The neurodevelopmental model of schizophrenia: update 2005. Mol Psychiatry. 2005 May;10(5):434-49. PMID 15700048
  40. Lawrie SM, Abukmeil SS. Brain abnormality in schizophrenia. A systematic and quantitative review of volumetric magnetic resonance imaging studies. Br J Psychiatry. 1998 Feb;172:110-20. PMID 9519062
  41. Shenton ME, Dickey CC, Frumin M, McCarley RW. A review of MRI findings in schizophrenia. Schizophr Res. 2001 Apr 15;49(1-2):1-52. PMID 11343862
  42. Wright IC, Rabe-Hesketh S, Woodruff PW, David AS, Murray RM, Bullmore ET. Meta-analysis of regional brain volumes in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2000 Jan;157(1):16-25. PMID 10618008
  43. Nelson MD, Saykin AJ, Flashman LA, Riordan HJ. Hippocampal volume reduction in schizophrenia as assessed by magnetic resonance imaging: a meta-analytic study. Arch Gen Psychiatry. 1998 May;55(5):433-40. PMID 9596046
  44. Konick LC, Friedman L (2001). Meta-analysis of thalamic size in schizophrenia. Biol Psychiatry. 2001 Jan 1;49(1):28-38. PMID 11163777
  45. Davidson LL, Heinrichs RW. Quantification of frontal and temporal lobe brain-imaging findings in schizophrenia: a meta-analysis. Psychiatry Res. 2003 Feb 15;122(2):69-87. PMID 12714172
  46. Abreu P, Busnello E, Chaves M, Ilha D, Baron A, Camozzatto A, Lobato M & Schestatsky G (1995). Case-control study of tomographic alterations in schizophrenia. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 17: 112-120.
  47. Illowsky BP, Juliano DM, Bigelow LB, Weinberger DR. Stability of CT scan findings in schizophrenia: results of an 8 year follow-up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988 Feb;51(2):209-13. PMID 3346684
  48. Frazier JA, Giedd JN, Hamburger SD, Albus KE, Kaysen D, Vaituzis AC, Rajapakse JC, Lenane MC, McKenna K, Jacobsen LK, Gordon CT, Breier A, Rapoport JL. Brain anatomic magnetic resonance imaging in childhood-onset schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1996 Jul;53(7):617-24. PMID 8660128
  49. Matsumoto H, Simmons A, Williams S, Pipe R, Murray R, Frangou S. Structural magnetic imaging of the hippocampus in early onset schizophrenia. Biol Psychiatry. 2001 May 15;49(10):824-31. PMID 11343679
  50. Levitt JG, Blanton RE, Caplan R, Asarnow R, Guthrie D, Toga AW, Capetillo-Cunliffe L, McCracken JT. Medial temporal lobe in childhood-onset schizophrenia. Psychiatry Res. 2001 Nov 5;108(1):17-27. PMID 11677064
  51. Benes FM (1998). Model Generation and Testing to Probe Neural Circuitry in the Cingulate Cortex of Postmortem Schizophrenic Brain. Schizophr Bull. 24(2): 219-230. PMID 9613622 22 Aralık 2018 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  52. Buchsbaum MS, Hazlett EA (1998). Positron emission tomography studies of abnormal glucose metabolism in schizophrenia.. Schizophr Bull. ;24(3):343-64. PMID 9718628 22 Aralık 2018 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  53. O'Connell P, Woodruff PW, Wright I, Jones P, Muray RM (1997). Developmental insanity or dementia praecox: was the wrong concept adopted? Schizophr Res. 1997 Feb 7;23(2):97-106. PMID 9061806
  54. Powchik P, Davidson M, Haroutunian V, Gabriel SM, Purohit DP, Perl DP, Harvey PD, Davis KL (1998). Postmortem studies in schizophrenia. Schizophr Bull. 24(3):325-41. PMID 9718627
  55. Gürsu Hariri A, Uzuner Özer G, Ceylan ME, Ceylan N, Yazan B, Önal AO. Şizofreni etyolojisinde nörogelişimsel hipotez. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 1999; 9(2):99-103.
  56. Lieberman JA. Is schizophrenia a neurodegenerative disorder? A clinical and neurobiological perspective. Biol Psychiatry. 1999 Sep 15;46(6):729-39. PMID 10494440
  57. Duncan GE, Sheitman BB, Liebarman JA. An integrated view of pathophysiological models of schizophrenia. Brain Res Brain Res Rev. 1999 Apr;29(2-3):250-64. PMID 10209235
  58. Cannon TD, Mednick SA, Parnas J (1989). Genetic and perinatal determinants of structural brain deficits in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1989 Oct;46(10):883-9. PMID 2802928
  59. Stevens JR (1997). Anotomy of schizophrenia revisited. Schizophr Bull, 23(3):373-83. PMID 9327504 22 Aralık 2018 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  60. Rakic P (1988). Defects of neuronal migration and the pathogenesis of cortical malformations. Prog Brain Res; 73:15-37. PMID 3047794 22 Aralık 2018 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  61. Rakic P (1988). Defects of neuronal migration and the pathogenesis of cortical malformations. Prog Brain Res. 73: 15-37.
  62. Ceylan ME (1996). Araştırma ve klinik uygulamada biyolojik psikiyatri: Şizofreni. İstanbul, Nobel yayınevi.
  63. Işık E (1997). Şizofreni. 3. Bölüm: Şizofreni Etyolojisi. Ankara Genişletilmiş 2. Baskı. s: 6-47.
  64. Stevens JR. Abnormal reinnervation as a basis for schizophrenia: a hypothesis. Arch Gen Psychiatry. 1992 Mar;49(3):238-43. PMID 1567277
  65. Crow TJ, Ball J, Bloom SR, Brown R, Bruton CJ, Colter N, Frith CD, Johnstone EC, Owens DG, Roberts GW. Schizophrenia as an anomaly of development of cerebral asymmetry. A postmortem study and a proposal concerning the genetic basis of the disease. Arch Gen Psychiatry. 1989 Dec;46(12):1145-50. PMID 2589928
  66. Csernansky JG, Bardgett ME. Limbic-cortical neuronal damage and the pathophysiology of schizophrenia. Schizophr Bull. 1998;24(2):231-48. PMID 9613623
  67. Aylward E, Walker E, Bettes B. Intelligence in schizophrenia: meta-analysis of the research. Schizophr Bull. 1984;10(3):430-59. PMID 6382590
  68. Davidson M, Reichenberg A, Rabinowitz J, Weiser M, Kaplan Z, Mark M. Behavioral and intellectual markers for schizophrenia in apparently healthy male adolescents. Am J Psychiatry. 1999 Sep;156(9):1328-35. PMID 10484941 22 Aralık 2018 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  69. Torrey EF. Are we overestimating the genetic contribution to schizophrenia? Schizophr Bull. 1992;18(2):159-70. PMID 1621064
  70. Geddes JR, Verdoux H, Takei N, Lawrie SM, Bovet P, Eagles JM, Heun R, McCreadie RG, McNeil TF, O'Callaghan E, Stöber G, Willinger U, Murray RM. Schizophrenia and complications of pregnancy and labor: an individual patient data meta-analysis. Schizophr Bull. 1999;25(3):413-23. PMID 10478777
  71. Cantor-Grae E, McNeil TF, Rickler KC, Sjöström K, Rawlings R, Higgins ES, Hyde TM (1994). Are neurological abnormalities in well discordant monozygotic co-twins of schizophrenic subjects the results of perinatal trauma? American Journal Of Psychiatry, 1994 Aug;151(8):1194-9. PMID 8037255
  72. Goodman AB (1996). Congenital anomalies in relatives of schizophrenic probands may indicate a retinoid pathology. Schizophr Res. 1996 May;19(2-3):163-70. PMID 8789914
  73. Goodman AB (1998). Three independent lines of evidence suggest retinoids as causal to schizophrenia. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Jun 23;95(13):7240-4. PMID 9636132
  74. Torrey EF, Rawlings RR (1996). Fluctuations in schizophrenic births by year. British Journal of Psychiatry, 1996 Dec 169(6): 772-775. PMID 8968637
  75. Huttunen MO, Machon RA, Mednick AS (1994). Prenatal factors in the pathogenesis of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 158: 615-623. PMID 8037896
  76. Cannon M, Cotter D, Coffey VP, Sham P, Takei N, Larkin C, Murray RM, O’Callaghan E (1996). Prenatal exposure to the 1957 influenza epidemic and adult schizophrenia: a follow-up study. British Journal of Psychiatry. 168: 368-371. PMID 8833694
  77. Adams W, Kendell RE, Hare EH, Munk-Jurgonsen P (1993). Epidemiological evidence that maternal influenza contributes to the etiology of schizophrenia. An analysis of Scottish, English and Danish data. British Journal of Psychiatry. 163: 522-534. PMID 8252293 13 Haziran 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  78. Barr CE, Mednick SA, Munk-Jongersen P (1990). Exposure to influenza contributes during gestation and adult schizophrenia. Archieves of General Psychiatry. 47:869-874. PMID 2393346
  79. Wright T, Takei N, Rifkin L, Murray RM (1995). Maternal influenza, obstetric complications and schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 152: 1714-1720. PMID 8526235
  80. Kunugi H, Nanko S, Takei N, Saito K, Hayashi N, Kazamatsuri H (1995). Schizophrenia following in utero exposure to the 1957 influenza epidemics in Japan. American Journal of Psychiatry, 152: 450-452. PMID 7864276
  81. Takei N, Lewis S, Jones P, Harvey I, Murray RM (1996). Prenatal exposure to influenza and increased cerebrospinal fluid spaces in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 22:521-534. PMID 8873302
  82. Turner T. Chlorpromazine: unlocking psychosis. BMJ. 2007 Jan 6;334 Suppl 1:s7. PMID 17204765
  83. Dickerson FB, Lehman FA (2006). Evidence-based psychotherapy for schizophrenia The Journal of Nervous and Mental Disease 194 (1): 3-9. PMID 16462548. Retrieved on 2009-01-10
  84. Pekkala E, Merinder L (2002). Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online). CD002831 PMID 12076455 Retrieved on 2009-01-15
  85. American Psychiatric Association. Guidelines for Treatment of Schizophrenia 2004 Washington, DC: American Psychiatric Association.
  86. DGPPN. S-3-Behandlungsleitlinie Schizophrenie 2006 Darmstadt, Germany: Steinkopff.
  87. Lakhan SE, Vieira KF (2008). Nutritional therapies for mental disorders. Nutr J 7: 2. doi:10.1186/1475-2891-7-2. PMID 18208598
  88. Walker M, Hoffer A (1978). Orthomolecular nutrition: new lifestyle for super good health. Los Angeles: Keats Publishing. ISBN 0-87983-154-5.
  89. Pfeiffer, Carl C. Nutrition and Mental Illness: An Orthomolecular Approach to Balancing Body Chemistry. Healing Art Press. ISBN 0-89281-226-5.
  90. Peleg R, Ben-Zion ZI, Peleg A, et al (August 2004). Bread madness revisited: screening for specific celiac antibodies among schizophrenia patients. European Psychiatry 19 (5): 311–4. doi:10.1016/j.eurpsy.2004.06.003. PMID 15276666. Retrieved on 2008-07-03.
  91. Dohan FC (April 1970). Coeliac disease and schizophrenia. Lancet 1 (7652): 897–8. PMID 4191543. Retrieved on 2008-07-03.
  92. Dohan FC (July 1973). Coeliac disease and schizophrenia. Br Med J 3 (5870): 51–2. PMID 4740433. Retrieved on 2008-07-03.
  93. Dohan FC (May 1979). Celiac-type diets in schizophrenia. Am J Psychiatry 136 (5): 732–3. PMID 434265.
  94. McGorry, Patrick (2003). "The Influence of Stigma on Preventive Efforts in Psychotic Disorders," in Schizophrenia (WPA Series in Evidence & Experience in Psychiatry), p. 292.
  95. Pescosolido BA, Monahan J, Link BG, Stueve A, Kikuzawa S. The public's view of the competence, dangerousness, and need for legal coercion of persons with mental health problems. Am J Public Health. 1999 Sep;89(9):1339-45. PMID 10474550
  96. Phelan JC, Link BG, Stueve A, Pescosolido BA (Haziran 2000). "Public Conceptions of Mental Illness in 1950 and 1996: What Is Mental Illness and Is It to be Feared?". Journal of Health and Social Behavior. 41 (2). ss. 188-207. doi:10.2307/2676305.
  97. Anne Deveson. Tell Me I'm Here. Penguin, 1991. ISBN 0-14-027257-7

Ek kaynaklar
  • İzolasyondan kurtulma yolları, Janssen Cilag Yayıncılık
  • Şizofreni Danışmanı, Kurt Hahlweg, Matthias Dose, Hogrefe Yayıncılık
  • Şizofreni ve tedavi Yolları Asmus Finzen, Psychiatrie Yayıncılık
  • Psikolojik hastalarla yaşam, BApK e.V., Balance Yayıncılık, Psikoterapinin yararları, Josef Baeuml
  • Şizofreni, Machleidt, Garlipp, Haltenhof, Schattauer Yayıncılık

Dış bağlantılar
Sınıflandırma
Dış kaynaklar
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.